Kateter intravena: saiz, jenis, fiksasi. Kateter periferal intravena

Dadah boleh disuntik terus ke dalam darah menggunakan kateter intravena. Mereka dipasang sekali dan boleh dikendalikan beberapa kali. Ini menghilangkan keperluan untuk sentiasa menusuk tangan anda untuk mencari urat.

Prinsip kateter

Untuk mengetahui bagaimana membuat infus ubat intravena, pertama sekali, kakitangan perubatan harus. Tetapi sekiranya pesakit akan mengetahui maklumat mengenai prosedur tersebut, maka mungkin mereka akan merasa takut.

Kateter ubat intravena adalah tiub nipis dan berongga. Ia dimasukkan ke dalam aliran darah.

Ini boleh dilakukan di lengan, leher atau kepala. Tetapi tidak memasukkan kateter ke dalam saluran kaki.

Pasang alat ini supaya tidak perlu menusuk urat secara berterusan. Sesungguhnya, dari ini mereka boleh cedera, meradang. Kerosakan kekal pada dindingnya membawa kepada trombosis.

Jenis lekapan

Kemudahan perubatan boleh menggunakan salah satu daripada empat jenis kateter. Jenis-jenis ini dibezakan:

- model yang bertujuan untuk penggunaan jangka pendek;

- kateter intravena periferal pusat yang dimasukkan ke dalam urat tangan;

- kateter terowong, yang dimasukkan ke saluran darah yang luas, misalnya, ke dalam vena cava;

- kateter vena subkutan dimasukkan di bawah kulit di sekitar dada.

Bergantung pada bahan yang digunakan dalam pembuatan peranti ini, model logam dan plastik dibezakan. Pilihan pilihan yang diperlukan dalam setiap kes hanya dilakukan oleh doktor.

Kateter logam untuk infus intravena adalah jarum yang disambungkan ke penyambung khas. Yang terakhir boleh berupa logam atau plastik, beberapa di antaranya dilengkapi dengan sayap. Model sedemikian tidak terlalu kerap digunakan..

Kateter plastik adalah kanula plastik yang bersambung dan penyambung lutsinar yang ditarik ke jarum keluli. Pilihan sedemikian digunakan lebih kerap. Bagaimanapun, ia boleh dikendalikan lebih lama daripada kateter logam. Peralihan dari jarum keluli ke tiub plastik lancar atau berbentuk kerucut.

Kateter keluli

Terdapat beberapa pilihan model logam untuk pentadbiran ubat intravena. Yang paling popular di antaranya adalah kateter rama-rama. Mereka adalah jarum yang terbuat dari aloi nikel-kromium, yang disatukan di antara dua sayap plastik. Sebaliknya terdapat tiub lutsinar yang lentur. Panjangnya kira-kira 30 cm.

Terdapat beberapa pengubahsuaian kateter tersebut.

Jadi, mereka boleh dengan potongan pendek dan jarum kecil atau dengan tiub fleksibel yang dipasang di antara penyambung dan jarum. Ini bertujuan untuk mengurangkan kerengsaan mekanikal yang berlaku ketika kateter keluli intravena digunakan. Foto peranti sedemikian memungkinkan untuk memahami bahawa tidak ada yang salah jika mereka meletakkannya kepada anda. Gambar menunjukkan bahawa jarum di dalamnya cukup pendek.

Kateter periferal intravena khas dengan sayap lembut dapat memastikan keselamatan tusukan walaupun dengan urat tersembunyi dan sukar dijangkau..

Kekurangan dan kelebihan model logam

Dalam amalan perubatan moden, pilihan baja sangat jarang digunakan. Bagaimanapun, tempoh operasi mereka agak kecil - mereka boleh berada di Vienna tidak lebih dari 24 jam. Di samping itu, jarum keras menyebabkan kerengsaan urat. Kerana ini, trombosis atau phlebitis boleh berkembang. Juga, kemungkinan trauma atau nekrosis sebahagian dinding vena tidak dapat dikesampingkan. Dan ini boleh menyebabkan pemberian ubat extravasal..

Melalui kateter sedemikian, larutan tidak disuntikkan sepanjang aliran darah, tetapi pada sudut tertentu. Ini menyebabkan kerengsaan kimia pada lapisan dalam kapal..

Untuk mengelakkan kemungkinan timbulnya komplikasi ketika bekerja dengan kateter intravena keluli, ia mesti dipasang dengan ketat. Dan ini menghadkan mobiliti pesakit.

Tetapi, di sebalik semua kekurangan yang dijelaskan, mereka mempunyai sejumlah kelebihan. Penggunaan kateter logam mengurangkan risiko terkena lesi berjangkit, kerana baja tidak membenarkan mikroorganisma memasuki aliran darah. Di samping itu, mereka lebih mudah dipasang pada urat nipis dan sukar dilihat. Oleh itu, penggunaannya diamalkan dalam neonatologi dan pediatrik.

Lekapan moden

Dalam praktik perubatan, pada masa ini, kateter dengan jarum keluli praktikal tidak digunakan, kerana keselesaan dan keselamatan pesakit muncul. Tidak seperti model logam, kateter plastik periferal intravena boleh mengikuti selekoh vena. Kerana ini, risiko trauma dikurangkan dengan ketara. Kemungkinan pembekuan darah dan penyusupan juga diminimumkan. Pada masa yang sama, masa tinggal kateter sedemikian di dalam kapal meningkat dengan ketara.

Pesakit yang memasang alat plastik seperti itu boleh bergerak dengan selamat tanpa rasa takut merosakkan urat..

Varieti model plastik

Doktor boleh memilih kateter mana yang akan dipasang untuk pesakit. Dijual anda boleh menemui model dengan atau tanpa port tambahan untuk suntikan. Mereka juga boleh dilengkapi dengan sayap pemasangan khas..

Kanula khas telah dikembangkan untuk melindungi dari suntikan yang tidak disengajakan dan untuk mencegah risiko jangkitan. Mereka dilengkapi dengan klip pelindung diri yang dipasang pada jarum.

Untuk kemudahan suntikan ubat, kateter intravena dengan port tambahan boleh digunakan. Banyak pengeluar meletakkannya di atas sayap, yang direka untuk pemasangan tambahan peranti. Dengan pengenalan ubat ke pelabuhan seperti itu, tidak ada risiko pergerakan kanula.

Semasa mendapatkan kateter, anda harus memberi tumpuan kepada cadangan doktor. Bagaimanapun, peranti ini yang mempunyai kemiripan luaran boleh berbeza-beza dalam kualiti. Penting bahawa peralihan dari jarum ke kanula adalah atraumatik, dan dengan pengenalan kateter melalui tisu, terdapat sedikit daya tahan. Ketajaman jarum dan sudut tajamnya juga penting..

Selalunya, pakar mengesyorkan membeli model dari pengeluar seperti BD, B. Braun, HMD, Wallace Ltd.

Piawaian untuk negara maju adalah kateter intravena dengan pelabuhan Braunulen. Ia dilengkapi dengan injap khas, yang mencegah kemungkinan pergerakan larutan terbalik dimasukkan ke dalam ruang suntikan.

Bahan yang digunakan

Model plastik pertama tidak terlalu berbeza dengan kateter keluli. Dalam pembuatannya boleh menggunakan polietilena. Akibatnya, kateter berdinding tebal diperoleh, yang menyebabkan kerengsaan dinding dalam saluran darah dan menyebabkan pembentukan gumpalan darah. Selain itu, mereka begitu kaku sehingga bahkan dapat menyebabkan berlubang dinding kapal. Walaupun polietilena itu sendiri adalah bahan lentur yang lentur yang tidak membentuk gelung, sangat mudah diproses.

Juga, dalam pembuatan kateter, polipropilena dapat digunakan. Model berdinding tipis dibuat daripadanya, tetapi modelnya terlalu kaku. Mereka digunakan terutamanya untuk mengakses arteri atau memasukkan kateter lain.

Kemudian, sebatian plastik lain dikembangkan, yang digunakan dalam pembuatan alat perubatan ini. Jadi, bahan yang paling popular adalah: PTFE, FEP, PUR.

Yang pertama adalah polytetrafluoroethylene. Kateter yang dibuat darinya meluncur dengan baik dan tidak membawa kepada trombosis. Mereka mempunyai tahap toleransi organik yang tinggi, jadi mereka boleh diterima dengan baik. Tetapi model berdinding nipis yang terbuat dari bahan ini dapat memerah dan membentuk gelung.

FEP (fluoroethylene propylene copolymer), juga dikenali sebagai Teflon, mempunyai ciri positif yang sama dengan PTFE. Tetapi, selain ini, bahan ini membolehkan anda mengawal kateter dengan lebih baik dan meningkatkan kestabilannya. Dalam alat intravena seperti itu, media radiopaque dapat diperkenalkan, yang akan membolehkan anda melihatnya dalam aliran darah.

Bahan PUR adalah poliuretana yang diketahui oleh banyak orang. Kekakuannya bergantung pada suhu. Semakin panas, lembut dan lebih anjal. Kateter intravena pusat sering dibuat darinya..

Kelebihan dan kekurangan pelabuhan

Pengilang menghasilkan beberapa jenis peranti yang direka untuk pemberian penyelesaian ubat secara intravena. Menurut banyak orang, lebih baik menggunakan kanula yang dilengkapi dengan port khas. Tetapi tidak selalu berlaku. Ia diperlukan sekiranya rawatan tersebut melibatkan penggunaan ubat inkjet tambahan.

Sekiranya ini tidak diperlukan, kateter intravena standard boleh dimasukkan..

Foto peranti sedemikian memungkinkan untuk melihat bahawa ia sangat padat. Peranti tanpa port tambahan lebih murah. Tetapi ini bukan satu-satunya kelebihan mereka. Menggunakannya cenderung tidak tercemar. Ini disebabkan oleh fakta bahawa elemen suntikan sistem ini dipisahkan dan diubah setiap hari..

Dalam rawatan intensif dan anestesiologi, kateter yang disalurkan lebih disukai. Di semua bidang perubatan yang lain, sudah cukup untuk menetapkan pilihan biasa.

Ngomong-ngomong, dalam pediatrik mereka dapat memasang kateter dengan port untuk jet pemberian ubat-ubatan, walaupun dalam keadaan di mana kanak-kanak tidak perlu memasang penitis. Oleh itu, mereka boleh menyuntik antibiotik, menggantikan suntikan ke dalam otot dengan pemberian intravena. Ini bukan sahaja meningkatkan keberkesanan rawatan, tetapi juga memudahkan prosedurnya. Lebih mudah memasang kanula sekali dan menyuntik ubat melalui port hampir tidak kelihatan daripada melakukan suntikan yang menyakitkan beberapa kali sehari..

Ukuran model plastik

Pesakit tidak boleh memilih mana yang dia perlukan untuk membeli kateter intravena.

Ukuran dan jenis alat ini dipilih oleh doktor bergantung pada tujuan penggunaannya. Lagipun, masing-masing mempunyai misi tersendiri.

Ukuran kateter ditentukan dalam unit khas - geychah. Sesuai dengan ukuran dan keluaran mereka, tanda warna bersatu dipasang..

Saiz maksimum kateter oren ialah 14G. Ini sepadan dengan 2.0 x 45 mm. Melaluinya, anda boleh membiarkan 270 ml larutan seminit. Ia dibuat dalam kes di mana pemindahan sejumlah besar produk darah atau cecair lain diperlukan. Untuk tujuan yang sama, kateter intravena kelabu (16G) dan putih (17G) digunakan. Mereka mampu melepasi 180 dan 125 ml / min, masing-masing.

Kateter hijau (87G) dipasang untuk pesakit yang menjalani pemindahan sel darah merah secara rutin (produk darah). Ia berfungsi pada kelajuan 80 ml / min..

Pesakit yang menjalani terapi intravena harian yang berpanjangan (menuangkan 2-3 liter larutan sehari) disyorkan untuk menggunakan model merah jambu (20G). Apabila dipasang, infusi dapat dilakukan dengan kecepatan 54 ml / min.

Pesakit barah, kanak-kanak, dan pesakit yang memerlukan terapi intravena jangka panjang boleh mempunyai kateter biru (22G). Dia mengeluarkan 31 ml cecair setiap minit.

Kateter kuning (24G) atau ungu (26G) dapat digunakan untuk memasukkan kateter ke dalam urat sklerotik tipis.Dalam pediatrik dan onkologi. Ukuran yang pertama ialah 0.7 * 19 mm, dan yang kedua ialah 0.6 * 19 mm. Hasilnya masing-masing adalah 13 dan 12 ml..

Pemasangan

Setiap jururawat harus mengetahui bagaimana kateter intravena dimasukkan. Untuk melakukan ini, tempat suntikan dirawat terlebih dahulu, tourniquet digunakan dan langkah-langkah diambil untuk memastikan bahawa urat dipenuhi dengan darah. Selepas ini, kanula, yang dirawat oleh perawat dengan pegangan membujur atau melintang, dimasukkan ke dalam kapal. Kejayaan venipuncture dibuktikan oleh darah, yang harus memenuhi ruang pencitraan kateter. Penting untuk diingat: semakin besar diameternya, semakin cepat cecair biologi ini akan muncul di sana.

Oleh kerana itu, dipercayai bahawa bekerja dengan kateter nipis lebih sukar. Kanula harus diperkenalkan dengan lebih perlahan, dan perawat juga harus fokus pada sensasi taktil. Apabila jarum memasuki urat, terdapat kegagalan.

Setelah memukul, perlu memajukan peranti lebih jauh ke urat dengan satu tangan dan memasang jarum konduktor dengan yang lain. Setelah selesai memasukkan kateter, jarum konduktor dikeluarkan. Memasang semula ke bahagian yang tinggal di bawah kulit adalah mustahil. Sekiranya urat telah hilang, maka keseluruhan alat dikeluarkan, dan prosedur penyisipan diulang sekali lagi.

Juga penting untuk mengetahui bagaimana kateter intravena diperbaiki. Ini dilakukan dengan bantuan tali pinggang atau pakaian khas. Tempat masuk ke dalam kulit itu sendiri tidak melekat, kerana ini boleh menyebabkan perkembangan phlebitis berjangkit.

Langkah terakhir ialah membilas kateter yang dipasang. Ini dilakukan melalui sistem yang dipasang (untuk pilihan yang tidak dilaburkan) atau melalui port khas. Peranti juga dibilas selepas setiap penyerapan. Ini diperlukan untuk mengelakkan pembentukan gumpalan darah di dalam kapal dengan kateter. Ia juga mencegah timbulnya beberapa komplikasi..

Cadangan umum

Terdapat peraturan tertentu untuk bekerja dengan alat untuk pemberian ubat secara intravena.

Mereka harus diketahui oleh semua penyedia perkhidmatan kesihatan yang akan memilih atau memasang kateter intravena. Algoritma untuk penggunaannya menyatakan bahawa pemasangan pertama dilakukan dari sisi yang tidak dominan pada jarak yang jauh. Iaitu, pilihan terbaik adalah bahagian belakang tangan. Setiap pemasangan berikutnya (jika perlu, rawatan jangka panjang) dilakukan pada lengan yang bertentangan. Kateter dimasukkan ke hulu urat. Pematuhan dengan peraturan ini meminimumkan kemungkinan phlebitis..

Sekiranya pesakit akan menjalani pembedahan, lebih baik memasang kateter hijau. Ia adalah yang paling tipis di mana anda boleh memindahkan produk darah.

Akses vena pusat

Di satu pihak, doktor SMP atau paramedik diminta untuk memberikan akses vena, jika diperlukan oleh keadaan pesakit, dalam situasi apa pun. Sebaliknya, dia tidak mempunyai kemahiran yang cukup dalam pelaksanaan akses vena pusat, yang bermaksud bahawa dia lebih cenderung mengalami komplikasi daripada, katakanlah, seorang resuscitator hospital yang melakukan 5-10 subkunci setiap minggu. Paradoks ini hampir dapat diselesaikan sepenuhnya hari ini tidak mustahil, tetapi mungkin dan perlu untuk mengurangkan risiko komplikasi semasa penempatan kateter vena pusat dengan bekerja mengikut piawaian keselamatan yang diterima umum. Ingatlah tentang piawaian yang sama dan sistematikkan maklumat semasa Artikel ini diminta untuk membincangkan masalah ini..

Pertama, kita akan menyentuh petunjuk untuk akses vena pusat dalam aspek tahap pra-hospital. Saya segera perhatikan bahawa mereka jauh lebih sempit daripada petunjuk tidak bergerak dan ini benar. Oleh itu, mari kita mulakan terlebih dahulu dengan petunjuk untuk kateterisasi urat pusat yang diambil di hospital:
keperluan kawalan dinamik CVP;
keperluan untuk pentadbiran jangka panjang ubat intropik dan vasopresor;
terapi pemakanan dan infus parenteral menggunakan penyelesaian hiperosmolar;
menjalankan EX transvenous;
ketidakcukupan urat periferal atau ketidakcocokan diameter keseluruhan; menetapkan kateter periferal dengan kadar terancang dan jumlah terapi infusi.

Untuk fasa pra-hospital keseluruhan senarai, disarankan untuk meninggalkan hanya kesaksian terakhir dan terakhir. Saya rasa ini dapat difahami - peranan CVP kini difikirkan semula dengan ketara dan tidak sesuai untuk menggunakannya di DHE; pengenalan larutan hiperosmolar pada DHE tidak dilakukan (kecuali larutan natrium klorida 7.5% dan hiper-KhNPP, tetapi mereka boleh disuntik ke dalam vena periferal yang besar); ejen vasoaktif dan inotropik juga boleh diberikan untuk masa yang singkat ke pinggiran. Oleh itu, kami mempunyai dua petunjuk untuk kateterisasi urat pusat pada DHE: tidak dapat diaksesnya vena periferal atau ketidakcocokan total diameter kateter periferal yang dipasang pada kadar dan volume terapi infusi yang dirancang, serta keperluan untuk pembuatan pacemous transvenous. Banyaknya kateter periferal yang berlainan dan penggunaan kaedah pentadbiran intraosseous dapat menyelesaikan masalah akses ke tempat tidur vaskular tanpa melibatkan urat pusat dalam kebanyakan kes.

Kontraindikasi untuk kateterisasi CV:

jangkitan, kecederaan atau luka bakar dari tapak kateterisasi;
koagulopati teruk (kelihatan tanpa kaedah pemeriksaan khas);
kekurangan kemahiran doktor dalam kateterisasi CV (tetapi dalam kes ini, doktor menghadapi tanggungjawab untuk tidak memberikan akses vaskular jika terbukti bahawa ini menyebabkan akibatnya). Soalan itu berulang kali diajukan - dan apa yang harus dilakukan kepada paramedik? Rakan-rakan sekerja, amalan undang-undang di negara-negara CIS sedemikian rupa sehingga tidak ada yang menghargai kateter vena pusat yang berjaya dipasang oleh feldsher, tetapi feldsher dapat bertanggung jawab sepenuhnya atas tindakannya jika ada komplikasi, semua lebih mematikan. Kateterisasi urat pusat adalah prosedur perubatan, tetapi ini tidak bermaksud bahawa jika seorang pesakit mati kerana kekurangan akses vena yang mencukupi, paramedik diinsuranskan terhadap pertunjukan untuk "rawatan perubatan yang tidak mencukupi." Secara amnya, rakan-rakan paramedik, anda harus membuat keputusan dalam setiap situasi tertentu Mengalami bahaya dan risiko anda sendiri Akses intraosseous dalam situasi seperti itu adalah penyelamat yang hebat.

Pertimbangan anatomi

Secara tegas, istilah "kateterisasi vena pusat" bermaksud kateterisasi vena cava atasan (lebih kerap) atau inferior, kerana urat yang secara langsung digunakan untuk mengakses bahagian yang ditunjukkan dari tempat tidur vaskular (subclavian, jugular dalaman atau femoral) tidak penting dalam arti penuh perkataan ini. Semasa kateterisasi urat pusat, hujung kateter mesti terletak sama ada di vena cava superior atau inferior, ini mesti difahami.

Rajah 1. Hubungan anatomi subklavia dan urat jugular dalaman.

Hubungan anatomi struktur yang mengelilingi urat subklavia dan jugular dalaman mesti difahami dengan sangat jelas, kerana ini sangat berguna untuk pergi ke bilik mayat beberapa kali dan menyiapkan kawasan serviks dan subclavian. Secara umum, ini adalah seperti berikut (diambil dari buku oleh M. Roseen, J.P. Latto dan W. Scheng "Kateterisasi perkutan dari urat pusat"):
Vena subclavian terletak di bahagian bawah segitiga subclavian. Ini adalah kesinambungan urat axillary dan bermula dari sempadan bawah tulang rusuk ke-1. Pertama, vena membongkok di bahagian atas tulang rusuk I, kemudian menyimpang ke dalam, ke bawah dan sedikit anterior di tempat pemasangan otot scalene anterior ke tulang rusuk pertama dan memasuki rongga dada, di mana ia menyambung ke vena jugular dalaman di belakang sendi sternoklavikular. Dari sini, sudah menjadi vena brachiocephalic, ia berubah menjadi mediastinum, di mana, menghubungkan dengan vena dengan nama yang sama di seberang, ia membentuk vena cava yang unggul. Dari bahagian depan, urat dipisahkan dari kulit oleh klavikula. Vena subclavian mencapai titik tertinggi hanya pada tahap tengah klavikula, di mana ia naik ke tahap sempadan atas klavikula. Bahagian lateral vena terletak di anterior dan ke bawah dari arteri subclavian, dan kedua-duanya melintasi permukaan atas tulang rusuk pertama. Secara sederhana, urat otot scalene anterior dipisahkan dari arteri yang terletak di belakangnya. Di belakang arteri adalah kubah pleura. Kubah pleura naik di atas hujung klavikula. Vena subclavian melintasi saraf diafragmatik anterior, saluran toraks melintas ke kiri di atas puncak paru-paru, yang kemudian memasuki sudut yang dibentuk oleh pertemuan urat jugular dalaman dan subclavian - Sudut Pirogov.
Vena jugular dalaman bermula dari bukaan tengkorak jugularis, terus dari sinus sigmoid dan menuju ke arah dada. Arteri karotid dan saraf vagus bersatu di faraj karotid. Sebelum mengambil kedudukan lateral dan kemudian anterolateral berbanding arteri karotid dalaman, vena jugular dalaman terletak di belakang arteri. Vena mempunyai keupayaan untuk mengembang dengan ketara, menyesuaikan diri dengan peningkatan aliran darah, terutama disebabkan oleh kelenturan dinding lateralnya. Bahagian bawah urat terletak di belakang penyambungan sternum dan kepala klavikular otot sternocleidomastoid ke formasi yang sesuai dan ditekan dengan kuat ke permukaan posterior otot oleh fascia. Di belakang urat terdapat plat prevertebral dari fascia serviks, otot prevertebral dan proses melintang vertebra serviks, dan di bawah, di pangkal leher, terdapat arteri subclavian dan cabangnya, saraf frenik dan vagus dan kubah pleura. Saluran toraks mengalir ke persimpangan urat jugular dalaman dan subclavian di sebelah kiri, dan saluran limfa kanan di sebelah kanan.

Dengan urat femoral, ia lebih mudah - di sekitarnya tidak ada struktur yang kerosakannya menimbulkan ancaman langsung terhadap kehidupan dan, dari sudut pandangan ini, kateterisasi lebih selamat. Vena femoral menyertai arteri femoral di paha dan berakhir pada tahap ligamen inguinal, di mana ia masuk ke vena iliac luaran. Pada segitiga femoral, urat femoral terletak lebih banyak dari arteri. Di sini dia menempati kedudukan tengah antara arteri femoral dan saluran femoral. Vena saphenous kaki yang besar mengalir ke dalamnya di hadapan, tepat di bawah ligamen inguinal. Pada segitiga femoral, beberapa urat dangkal dangkal yang lebih kecil mengalir ke urat femoral. Arteri femoral lateral adalah saraf femoral. Vena femoral dipisahkan dari kulit oleh fascia peha yang dalam dan dangkal, di lapisan ini terdapat kelenjar getah bening, pelbagai saraf dangkal, cabang dangkal arteri femoral dan segmen atas vena saphenous besar kaki sebelum mengalir ke urat femoral.

Pemilihan vena untuk kateterisasi ditentukan oleh beberapa faktor: pengalaman, ciri-ciri anatomi, kehadiran kecederaan (luka bakar) kawasan serviks, subclavian atau femoral. Kami akan mengkaji akses yang paling biasa diuji pada urat pusat..

Prinsip umum untuk kateterisasi vena pusat pada DHE
Kateterisasi urat pusat adalah operasi pembedahan, oleh itu perlu, jika boleh, untuk memastikan keadaan yang paling aseptik di tempat ini. Saya harus meletakkan urat pusat tepat di jalan raya, dalam lingkaran penonton, tetapi ini bukan tempat terbaik untuk manipulasi tersebut. Adalah lebih munasabah untuk melakukan kateterisasi di rumah atau di dalam kereta ambulans (jika panggilan itu umum).
Pastikan pasukan anda sentiasa mempunyai kit kateter vena pusat. Kini terdapat banyak pengeluar yang menghasilkan set yang sangat baik dengan harga yang berpatutan. Mengkatrikan urat pusat dengan bahan habis yang tidak habis meningkatkan risiko komplikasi.
Pada masa ini, teknik Seldinger digunakan untuk kateterisasi - setelah tusukan kapal, konduktor dimasukkan ke dalamnya, jarum dikeluarkan dan kateter dimasukkan melalui konduktor. Dalam kes-kes yang luar biasa, diperbolehkan untuk kateterisasi vena jugular dalaman menggunakan kaedah "kateter pada jarum", sambil memperhatikan pemantauan fungsi akses vena yang cukup dan mengubah kateter menjadi normal pada kesempatan pertama.
Perhatikan fiksasi kateter. Sebaiknya lekapkan ke kulit dengan jahitan nilon..

Urutan tindakan umum untuk kateterisasi urat pusat (algoritma umum)
Petunjuk untuk kateterisasi urat pusat ditentukan. Izinkan saya mengingatkan anda sekali lagi bahawa kerana pelbagai sebab, kateterisasi urat pusat pada peringkat pra-hospital harus dihindari dengan segala cara yang mungkin. Tetapi perkara di atas tidak membenarkan penolakan kateterisasi vena pusat sekiranya berlaku.
Sekiranya boleh, persetujuan yang dimaklumkan harus diperoleh daripada pesakit itu sendiri atau saudara-mara.
Pilih tempat untuk diakses.
Berikan keadaan aseptik, sejauh tempat dan masa yang memungkinkan: mereka memproses tempat kateterisasi, memproses tangan, memakai sarung tangan steril.
Cari titik tusukan.
Anestetik pesakit. Kateterisasi vena pusat adalah manipulasi yang sangat menyakitkan, jadi jika pesakit tidak berada dalam keadaan koma yang mendalam dan meluangkan masa, jangan lupa tentang anestesia tempatan.
Untuk tusukan gunakan jarum khas dan jarum suntik separuh diisi dengan garam.
Tisu melewati perlahan dengan jarum, cuba merasakan semua lapisan. Semasa tusukan, sangat penting untuk membayangkan di mana hujung jarum berada ("ingatlah di hujung jarum").
Saya sangat memberi amaran kepada anda agar tidak membengkokkan jarum tusukan untuk memudahkan pembentukannya di bawah tulang selangka - jika anda kehilangan kawalan kedudukannya, kemungkinan komplikasi akan meningkat berkali-kali.
Dilarang keras memanipulasi hujung jarum jauh di dalam tisu. Untuk menukar arah jarum, pastikan untuk menariknya ke dalam tisu subkutan.
Setelah menerima darah vena (darah harus mengalir ke dalam jarum suntik dengan bebas), jarum dipasang dengan jari dengan selamat dan jarum suntikan dikeluarkan daripadanya. Lubang jarum ditutup dengan jari, kerana sangat mungkin untuk mendapatkan embolisme udara dengan CVP negatif.
Pengalir dimasukkan ke dalam jarum. Sama ada tali pancing atau tali dengan hujung yang fleksibel digunakan. Konduktor dihidupkan 15-18 cm, dengan tingkah laku yang lebih dalam, hujung konduktor boleh menyebabkan aritmia. Sekiranya terdapat halangan, konduktor dikeluarkan bersama dengan jarum; Dilarang keras mengeluarkan konduktor dari jarum untuk mengelakkan pemotongan hujungnya (kes serupa berlaku dengan rakan saya). Setelah memasukkan konduktor, lepaskan jarum dengan berhati-hati.
Dilator dibawa ke sepanjang konduktor dan, sambil memegang konduktor dengan tangan bebasnya, dengan teliti melebarkan saluran tusukan dengan dilator, berhati-hati agar tidak merobek urat.
Dilator dikeluarkan, kateter dimasukkan di sepanjang konduktor, sambil memegang hujung konduktor dengan tangan bebasnya (sangat penting!). Kateter dimasukkan ke kedalaman sedemikian sehingga hujungnya berada di vena cava inferior semasa kateterisasi melalui vena jugular subclavian atau dalaman (kira-kira pada tahap ruang interkostal kedua di sepanjang garis pertengahan klavikular) dan pada jarak 35-45 cm (kateter yang sesuai harus digunakan) semasa kateterisasi vena cava inferior melalui femoral.
Konduktor dikeluarkan dengan berhati-hati, jarum suntik kosong dipasang pada kateter dan lokasinya diperiksa. Darah harus mengalir ke jarum suntik secara bebas, tanpa daya tahan dan juga dimasukkan kembali. Sekiranya perlu, kateter sedikit diketatkan atau dimasukkan lebih dalam. Sistem infus intravena dilampirkan ke kateter, larutan mesti mengalir melalui kateter.
Kateter dipasang, lebih baik jahitan kapron.
Pembalut.

Sekarang kita akan melihat akses individu..

Kateterisasi urat subclavian
Pendekatan subclavian dan supraclavicular digunakan untuk tusukan dan kateterisasi..
Posisi: pesakit diletakkan di permukaan mendatar yang padat, gulungan kecil pakaian yang dilipat diletakkan di antara bilah bahu, kepala sedikit miring dan berpusing sejauh mungkin bertentangan dengan tapak tusukan, tangan dari sisi tusukan sedikit jatuh dan ditarik ke bawah (ke hujung bawah), dan juga berputar ke luar. Semasa memilih tempat tusukan, kehadiran kerosakan pada dada adalah penting: tusukan bermula dari sisi kecederaan, dan hanya dengan penghancuran besar tisu lembut di klavikula atau dengan patah tulang, tusukan dilakukan dari sisi yang berlawanan. Tanda tempat - klavikula, kedudukan jugular, otot utama pectoralis, otot sternocleidomastoid.

Akses subclavian.Kuncinya dibahagikan secara mental kepada 3 bahagian. Tapak tusukan terletak 1-1.5 cm di bawah klavikula pada titik:
Di bawah tengah klavikula (titik Wilson).
Di sempadan bahagian dalam dan pertengahan klavikula (titik Obanyak).
2 cm dari pinggir sternum dan 1 cm di bawah pinggir klavikula (titik Giles).

Tusukan dari semua titik dilakukan ke arah mercu tanda yang sama..
Titik yang paling biasa adalah Obanyak. Untuk mencarinya, anda boleh menggunakan teknik berikut: jari telunjuk diletakkan di takuk jugular, jari tengah diletakkan di bahagian atas sudut yang dibentuk oleh kaki luar otot sternocleidomastoid dan tulang selangka, dan ibu jari diluncurkan di sepanjang tepi bawah klavikula (ke arah telunjuk) sehingga akan jatuh ke dalam fossa subclavian. Oleh itu, segitiga terbentuk, di bucu jari pengendali berada. Titik suntikan jarum berada di tempat ibu jari, jarum diarahkan ke indeks.
Teknik: dalam arah menegak, kulit dan lemak subkutan ditusuk dengan jarum hingga kedalaman 0,5-1 cm, kemudian jarum diarahkan pada sudut 25 ° -45 ° ke klavikula dan 20 ° -25 ° ke satah frontal ke arah salah satu mercu tanda:
1. Di pinggir atas sendi pektoral-klavikular dari sisi tusukan;
2. Pada takuk sternum jugular (dengan meletakkan jari di dalamnya);
3. Samping ke sendi sternoklavikular dari bahagian tusukan.
Jarum diarahkan perlahan dan lancar, tepat di landmark, melintasi antara tulang rusuk ke-1 dan tulang selangka, pada masa ini sudut jarum berkenaan dengan satah depan dikecilkan sebanyak mungkin (pegang jarum sejajar dengan pesawat di mana pesakit berbaring). Dalam jarum suntik sepanjang masa (dengan pengenalan dan pembuangan jarum) vakum diciptakan oleh omboh. Kedalaman maksimum masuknya jarum adalah individu, tetapi tidak boleh melebihi 8 cm. Anda perlu mencuba semua tisu yang dilalui oleh jarum. Sekiranya kedalaman maksimum dicapai, dan darah tidak muncul di jarum suntik, maka jarum dikeluarkan dengan lancar ke tisu subkutan (di bawah kawalan aspirasi - kerana ada kemungkinan urat simpul telah melalui "melalui pintu masuk" melalui) dan hanya kemudian dihantar ke landmark baru. Perubahan arah jarum hanya dibuat pada tisu subkutan. Manipulasi jarum jauh di dalam tisu tidak boleh diterima! Pada kegagalan, jarum diarahkan sedikit di atas takuk jugularis, dan pada kegagalan berulang, suntikan dibuat 1 cm lateral ke titik pertama dan semuanya diulang terlebih dahulu.

Rajah. 2. Tusukan urat subclavian: a - titik kemasukan jarum: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - arah jarum semasa tusukan.

Akses subclavikular dianggap lebih selamat, tetapi kurang biasa. Titik suntikan jarum (titik Joff) terletak di puncak sudut (atau pada jarak 1 cm darinya di sepanjang bahagian dua) di antara pinggir atas klavikula dan titik penyambungan kaki lateral sternocleidom kepadanya. Selepas tusukan kulit, jarum dipandu pada sudut 40 ° -45 ° berkenaan dengan klavikula dan 10 ° -20 ° berkenaan dengan permukaan depan segitiga leher lateral. Arah pergerakan jarum kira-kira sepadan dengan bahagian dua sudut yang dibentuk oleh otot klavikula dan sternokleidomastoid. Vena berada pada kedalaman 2-4 cm dari permukaan kulit. Saya ingin memperhatikan bahawa saya sering menggunakan akses ini, tetapi bukan untuk kateterisasi, tetapi untuk tusukan urat, jika perlu, akses segera ke tempat tidur vaskular. Faktanya ialah dengan akses ini jarak ke urat sangat pendek dan dapat dicapai walaupun dengan jarum intramuskular biasa.

Kateterisasi tusukan urat jugular dalaman.

Ia dikaitkan dengan risiko kerosakan pada pleura dan organ di rongga dada yang jauh lebih rendah. Penulis kaedah kateterisasi WNV menekankan bahawa semasa pengembangan kaedah yang sama tidak ada komplikasi mematikan yang diterima. Sementara itu, secara teknikal, tusukan VJV jauh lebih rumit kerana pergerakan vena yang ketara; jarum tusukan tajam "ideal" diperlukan. Resuscitators biasanya menguasai akses ini setelah menguasai kateterisasi vena subclavian. Untuk tusukan, pesakit ditempatkan pada kedudukan Trendelenburg (hujung bawah) dengan kemiringan 15-20 °, tetapi secara peribadi saya tidak pernah menggunakannya. Pusingkan kepala sedikit ke arah bertentangan dengan tusukan..

Terdapat beberapa kaedah (akses) untuk tusukan urat jugular dalaman. Berkaitan dengan mercu tanda anatomi utama mereka dibahagikan kepada 3 kumpulan:
1. AKSES LUAR - luar otot sternocleidomastoid;
2. AKSES DALAMAN - masuk dari otot ini;
3. AKSES TENGAH - antara kaki medial dan lateral otot ini; antara akses ini membezakan antara akses atas, tengah dan bawah.

Dengan akses luaran, jarum dimasukkan di bawah pinggir posterior otot sternocleidomastoid di sempadan antara pertiga bawah dan pertengahannya (di persimpangan tepi lateral otot ini dengan urat). Jarum diarahkan secara caudal dan ventral (pada sudut sedikit ke kulit) ke lekukan jugular sternum. Dalam kes ini, jarum hampir berserenjang dengan urat.

Dengan akses dalaman II dan III, jari-jari tangan kiri menggerakkan arteri karotid secara menengah dari otot sternocleidomastoid. Titik tusukan kulit diproyeksikan di sepanjang tepi depan otot sternocleidomastoid 5 cm di atas klavikula. Jarum dimasukkan pada sudut 30 ° -45 ° ke kulit dalam arah perbatasan antara pertengahan dan ketiga klavikula.

Dengan akses pusat, mercu tanda anatomi dijumpai - segitiga yang dibentuk oleh dua kaki otot sternocleidomastoid dan klavikula. Dari sudut antara kaki stigma, bisector diturunkan secara mental ke klavikula. Titik suntikan pada akses atas, tengah dan bawah masing-masing akan terletak di puncak sudut, di tengah-tengah bahagian dua dan di persimpangannya dengan klavikula. Ia sangat berguna untuk merasakan denyutan arteri karotid, ia terletak lebih menengah daripada urat. Secara peribadi, saya suka akses pusat tertinggi, yang hampir selalu saya gunakan. Jarum dimasukkan pada titik tusukan, yang diarahkan ke kawasan jantung pada sudut 30 ° -45 ° ke kulit dan pada sudut 5 ° -10 ° dari satah sagital (garis tengah), iaitu ke arah puting ipsilateral (anterior spine iliac superior pada wanita) ) Anda pertama sekali boleh menggunakan teknik mencari tusukan dengan jarum intramuskular konvensional. Jarum digerakkan dengan aspirasi berterusan oleh pelocok jarum suntik. Tusukan fasia serviks jelas dirasakan, di mana terdapat urat; ini biasanya berlaku pada kedalaman 2-3 cm dari kulit. Sekiranya jarum dimasukkan 5-6 cm, dan tidak ada urat, maka jarum dikeluarkan dengan hati-hati dengan pencairan berterusan di jarum suntik. Sering kali "menangkap" urat hanya apabila jarum dikeluarkan. Sekiranya ini juga berakhir dengan kegagalan, maka jarum diarahkan terlebih dahulu agak lebih lateral, dan jika tidak ada urat di sana ia juga medial (dengan hati-hati, kerana arteri karotid melewati secara menengah). Setelah masuk ke urat, disarankan untuk menyebarkan jarum di sepanjang urat, ini memudahkan pengenalan konduktor.

Kateterisasi urat femoral

Memerlukan kateter panjang, kerana mesti memasuki vena cava inferior. Untuk memudahkan mengingat lokasi komponen-komponen dari pangkal neurovaskular paha, disarankan untuk mengingat perkataan "IVAN" (intra - vena - arteri - saraf). Titik suntikan terletak 1-2 cm di bawah ligamen pupartic dan 1 cm ke dalam dari denyutan arteri femoral. Jarum diarahkan pada sudut 20 ° -30 ° ke permukaan kulit dan agak ke luar. Pada masa yang sama, 2 kegagalan dapat dirasakan - dengan tusukan fasia dan dengan tusukan urat itu sendiri. Kerana pergeseran urat, mangkuk masuk ke dalamnya di pintu keluar. Komplikasi kateterisasi urat femoral biasanya dikaitkan dengan pendirian kateter yang berpanjangan; kateterisasi ini tidak dikaitkan dengan komplikasi serius seperti pneumothorax atau hemothorax, yang boleh berlaku semasa kateterisasi urat subclavian atau jugular dalaman, oleh itu, kateterisasi vena femoral cukup menarik untuk tahap pra-hospital. Satu-satunya keadaan adalah hemodinamik relatif selamat pada pesakit, kerana denyut nadi pada arteri femoral mesti diraba untuk mencari titik tusukan.

Komplikasi kateterisasi vena pusat
1. Berkaitan dengan pelanggaran teknik tusukan:
Pendarahan subkutan dan hematoma, pneumothorax, hemothorax.
Pendarahan dan hematoma akibat tusukan arteri subclavian atau karotid yang salah - jika darah merah muncul di jarum suntik, maka jarum harus dikeluarkan dengan cepat, tapak tusukan arteri harus ditekan selama 2-3 minit, dan jika ada hematoma yang jelas, ulangi tusukan.
Pengaliran keluar limfa ke luar, pembentukan chylothorax dengan kerosakan pada saluran limfa toraks (berlaku dengan tusukan di sebelah kiri).
Tusukan trakea dengan pembentukan emfisema subkutan.
Kerosakan Saraf Berulang.
Kerosakan pemasangan bintang.
Kecederaan saraf diafragma dan kelumpuhan.
Kerosakan Brachial Plexus.
Tusukan dua kali ganda dari urat subclavian atau jugular dengan kerosakan pada rongga pleura, penyisipan kateter ke dalam rongga pleura.
Tusukan esofagus diikuti dengan perkembangan mediastinitis.

2. Semasa memperkenalkan konduktor atau kateter ke kedalaman yang berlebihan:
Berlubang dinding atrium kanan.
Berlubang dinding ventrikel kanan.
Penembusan dinding vena cava yang unggul.
Perforasi dinding atrium kanan dengan keluarnya kateter ke rongga pleura kanan.
Kerosakan pada dinding arteri pulmonari semasa kateterisasi vena subclavian kanan.
Penembusan kateter ke dalam urat jugular atau urat subclavian di seberang.
Penembusan kateter dari vena subclavian kanan ke dalam vena cava inferior dan atrium kanan.
Penembusan kateter ke jantung kanan dengan kerosakan pada injap tricuspid dan berlakunya kegagalan jantung.

Sekiranya terdapat komplikasi yang mengancam nyawa, semua langkah yang mungkin mesti diambil untuk menghilangkannya. Dengan perkembangan pneumotoraks yang kuat, jarum tebal menusuk di ruang interkostal kedua di sepanjang garis pertengahan klavikular; anda boleh memasukkan beberapa kateter 16 atau 14 ke dalam rongga pleura. Anda harus selalu ingat bahawa jika kateterisasi gagal di satu sisi dada, anda harus mencuba kateterisasi urat yang sama dengan akses yang lain, menukar urat (contohnya, jika tusukan subclavian gagal, cuba tusukan jugular pada sisi yang sama ) Adalah perlu untuk beralih ke sisi lain dalam kes yang paling ekstrem, kerana pneumo atau hemotoraks intensif dua hala praktikal tidak memberi peluang kepada pesakit, terutama pada peringkat pra-hospital.

Perincian penting lain - jika pesakit mempunyai pneumothorax awal, hemothorax, hydrothorax, pneumonia, kecederaan dada, pleurisy atau luka yang menembusi dada, tusukan subklavia atau vena jugular dalaman mesti selalu bermula pada bahagian yang terkena.

Beberapa perkataan mengenai urat jugular luaran
Gambaran teknik kateterisasi urat jugular luaran sangat jarang berlaku walaupun dalam kesusasteraan Rusia moden, sementara itu, kaedah ini cukup mudah dan lebih mudah dan lebih selamat daripada kateterisasi urat pusat. Tusukan urat jugular luaran berfungsi dengan baik pada pesakit dengan pemakanan normal atau berkurang. Kepala pesakit dipusingkan ke arah yang berlawanan, ujung kepala diturunkan, urat diperah dengan jari telunjuk tepat di atas tulang selangka. Seorang doktor atau paramedik bangkit dari sisi kepala pesakit, merawat kulit, memperbaiki urat dengan jari, menembusi kulit dan dinding vena ke arah proksimal (ke klavikula). Vena ini berdinding tipis, jadi mungkin tidak ada sensasi halangan dan kegagalan ketika menembus dinding. Kateterisasi - kateter pada jarum.

Cadangan klinikal untuk akses vena

Rawatan pesakit di hospital biasanya disertai dengan pemberian ubat secara intravena: penghidratan, elektrolit, antibakteria, kemoterapi, pemakanan parenteral, atau gabungannya. Urat pesakit boleh berkisar dari kualiti yang buruk dengan peredaran darah yang buruk hingga berkualiti dengan aliran darah yang sangat baik.

Semasa menjalankan terapi infusi, penting untuk memastikan keselamatan tempat tidur vaskular. Semasa memilih kateter intravena, perkara-perkara berikut: jenis peranti, masa yang dihabiskan dalam aliran darah, julat pH dan osmolaliti larutan yang disuntikkan, lokasi hujung kateter distal (dalaman).

Penyelesaian neutral boleh disuntik ke dalam urat periferi melalui kateter jangka pendek. Penyelesaian asid dan alkali mesti disuntik ke dalam urat pusat untuk mencapai hemodilusi ubat. Hemodilution atau penyangga darah ubat dengan pH di bawah 4.1 dan / atau di atas 9.0 adalah wajib untuk melindungi endotelium vena dari ubat yang sangat berasid atau alkali.

Darah dalam tubuh manusia adalah isotonik dengan osmolaliti 285 mOsm / l. Isotonik ialah 250-350 mOsm / l. Penyelesaian seperti itu boleh disuntik ke dalam urat periferal. Ubat hipotonik (di bawah 250 mOsm / l) dan hipertonik (lebih daripada 350 mOsm / l) mesti disuntik ke dalam urat pusat.

Cadangan yang dikemukakan dalam dokumen ini bertujuan untuk meminimumkan risiko komplikasi mekanikal dan jangkitan semasa pengenalan dan operasi alat intravaskular, serta membuat prosedur untuk pencegahan dan penghapusan komplikasi yang berkaitan dengan kateter dan trombosis intravaskular..

Perkara organisasi

Syor 1. Semua kakitangan perubatan institusi perubatan harus mengetahui petunjuk untuk memperkenalkan kateter vena. Kategori IA.

Jarum intraosseous dimasukkan mengikut petunjuk kecemasan dan vital sehingga 24 jam untuk anti-kejutan dan / atau resusitasi jika percubaan dua kali untuk memasukkan kateter ke dalam vena periferi tidak berjaya dan tidak mungkin memasukkan kateter ke dalam kapal utama.

Kateter vena periferal jangka pendek dimasukkan ke dalam urat dangkal mengikut petunjuk kecemasan, segera dan terancang untuk jangka masa sehingga 72 jam operasi, untuk pengenalan penyelesaian dan ubat isotonik.

Kateter vena pusat jangka pendek (CVC) diberikan mengikut petunjuk mendesak dan kecemasan selama 14-28 hari untuk terapi infusi intensif dan pengenalan larutan hiper dan hipoosmolar, berasid dan alkali.

CVC periferal jangka masa sederhana (PICC) diberikan untuk jangka masa 6 hari hingga 1 tahun untuk terapi infusi intensif dan pengenalan larutan hiper dan hypoosmolal, berasid dan alkali.

CVC terowong jangka panjang (Broviak / Hickman) diberikan mengikut petunjuk yang dirancang untuk jangka masa 1-6 bulan untuk menjalankan terapi infusi, pengenalan kemoterapi, antibiotik, dan pemakanan parenteral. Untuk operasi 7 kali seminggu.

CVC implan jangka panjang (PORT) diberikan mengikut petunjuk yang dirancang untuk menjalankan terapi infusi, pengenalan kemoterapi, antibiotik, dan pemakanan parenteral untuk jangka masa 6-24 bulan, selama operasi 2-3 kali seminggu.

Syor 2. Semua kakitangan perubatan institusi perubatan harus mengetahui peraturan pengenalan dan operasi kateter vena. Kategori IA.

Peraturan dalam bentuk "Protokol Akses Venus" diadopsi dan disetujui di setiap institusi medis, dengan mempertimbangkan kemampuan profesional tenaga medis, dukungan teknis institusi medis, sesuai dengan kebutuhan pasien. Protokol harus menjadi peraturan tunggal untuk pentadbiran kemudahan kesihatan, pegawai perubatan yang terlibat secara langsung dalam proses rawatan, perkhidmatan kawalan jangkitan.

Syor 3. Hanya doktor terlatih yang telah mempelajari protokol dan teknik untuk mentadbir CVC, yang mempunyai kemahiran manual dalam memperkenalkan CVC pada dummy, dan telah mengesahkan pengetahuan dan pengalamannya dalam peperiksaan, yang boleh dibenarkan memasuki CVC. Kategori IA.

Syor 4. Untuk bekerja dengan CVC, pegawai paramedik yang telah dilatih dalam operasi CVC pada dummy, memiliki kemahiran manual dan peraturan untuk pencegahan jangkitan peredaran darah yang berkaitan dengan kateter dapat diterima. Kategori IA.

Syor 5. Penilaian pengetahuan dan pematuhan berkala dengan protokol untuk pengenalan dan operasi kateter vena diperlukan. Kategori IA.

Suruhanjaya pensijilan, serta kekerapan menilai pengetahuan dan kemahiran pegawai perubatan, ditentukan oleh pentadbiran institusi perubatan. Kakitangan institusi perubatan yang diperakui dan jawatankuasa pensijilan mesti bekerja mengikut rancangan tindakan yang diluluskan oleh ketua institusi perubatan.

Dianjurkan untuk secara rutin mengisi "Carta kawalan" untuk menganalisis kualiti pekerjaan yang dilakukan, dengan mempertimbangkan ciri-ciri pesakit dari berbagai kelompok usia, kesulitan teknikal yang paling umum dalam proses memperkenalkan CVC, dan juga untuk memantau kepatuhan terhadap Protokol.

Syor 6. Jabatan rawatan harus dikendalikan oleh jururawat terlatih. Kategori IB. Di jabatan di mana jururawat tidak dikendalikan atau beban pada jururawat prosedural meningkat, tahap jangkitan peredaran darah kateter pada pesakit lebih tinggi.

Petunjuk untuk memasukkan kateter

Syor 7. Pemilihan kateter vena ditentukan oleh doktor yang hadir - pakar hematologi / onkologi. Kategori IB.

Doktor yang hadir membuat diagnosis, menentukan taktik dan strategi langkah-langkah terapi, tempoh dan intensiti intervensi ubat intravena, kekerapan pemberiannya pada siang hari, mengetahui sifat kimia dan fizikal ubat yang ditetapkan. Ini adalah parameter yang mempengaruhi pilihan alat intravena..

Syor 8. Tempat dan teknik penyisipan kateter dipilih oleh pakar bius atau pakar bedah yang melakukan operasi pengenalan / tunneling / implantasi CVC. Kategori IB.

Syor 9. Pada pesakit dewasa, urat anggota badan atas digunakan untuk memperkenalkan kateter periferal dan sekunder. Kategori II.

Syor 10. Pada kanak-kanak kecil, urat bahagian atas dan bawah digunakan untuk pengenalan CVC periferal, sekunder,. Kategori II.

Syor 11. Kateter vena periferal dimasukkan mengikut petunjuk kecemasan dan segera di bilik rawatan, wad, dan bilik wad sesuai dengan peraturan aseptik dan antiseptik.

Syor 12. CVC diperkenalkan mengikut petunjuk segera dan terancang di ruang operasi aseptik. Kategori IA.

Syor 13. Gunakan CVC sederhana atau periferal yang diberikan dan bukannya kateter periferal pendek sekiranya tempoh terapi intravena yang dirancang melebihi 6 hari. Kategori II.

Syor 14. Pada pesakit dewasa, elakkan masuknya CVC ke dalam urat dan urat femoral di bahagian bawah kaki. Kategori IA. Sekiranya kateter telah dimasukkan ke dalam urat femoral atau ke dalam urat di bahagian bawah kaki kerana alasan kesihatan, perlu mengeluarkannya secepat mungkin, tetapi tidak lebih dari 48 jam kemudian..

Syor 15. Pada pesakit dewasa, gunakan akses subclavian untuk mentadbir CVC yang tidak terowong untuk mencegah jangkitan. Kategori IB.

Syor 16. Elakkan memasang CVC pada vena subclavian pada pesakit dengan hemodialisis dan pesakit dengan penyakit buah pinggang untuk mencegah stenosis vena subclavian. Kategori IA.

Syor 17. Gunakan fistula atau prostesis arteriovenous semula jadi pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik untuk memastikan akses dialisis yang konsisten. Kategori IA.

Penyediaan pra operasi

Syor 18. Untuk kateterisasi berulang dari kapal besar dan / atau pelanggaran tanda darat anatomi dangkal, untuk pembentukan isipadu pada organ kepala - leher dan dada, lakukan kajian dupleks bahagian ekstrakranial urat brachiocephalic dengan pemetaan aliran darah digital. Kategori IA.

Mengetahui diameter saluran darah, halaju aliran darah dan patensi vena akan membolehkan anda membuat pilihan urat yang rasional untuk pengenalan CVC terlebih dahulu.

Syor 19. Tahap platelet semasa penyusunan CVC yang dirancang harus melebihi 75 × 109 g / l.

Syor 20. Menurut petunjuk kecemasan, CVC jangka pendek tanpa tunnel dapat diberikan pada tahap platelet rendah (kurang dari 50 × 109 g / l), jika secara teknis memungkinkan untuk memasuki vena dengan satu gerakan jarum tusukan.

Prasyarat adalah bahawa pada awal manipulasi adalah perlu adanya penggantungan pekatan platelet sehingga dari saat pengenalan CVC, pemindahan platelet penderma bermula.

Syor 21. CVC terowong / implan jangka panjang diperkenalkan seperti yang dirancang, adalah pembedahan risiko pembedahan tahap II, dan dilakukan dengan persiapan pra operasi, jika perlu. Kategori IA.

Keadaan yang diperlukan mungkin termasuk: pembetulan tahap platelet, diagnostik keadaan vena batang brachiocephalic, pembetulan metabolisme elektrolit air dan hemodinamik.

Syor 22. Ukuran kateter vena yang dimasukkan ditentukan oleh pakar bius / pakar bedah. Ukuran kateter tidak boleh melebihi 1/3 dari diameter saluran darah di mana CVC dimasukkan. Kategori IA.

Kateter intravena, yang ditentukan oleh ukuran G (kateter vena jangka pendek jenis perakuan), diperkenalkan seperti berikut: 22G - bayi baru lahir; 18G - kanak-kanak dari 3 bulan hingga 3 tahun; 16G - kanak-kanak dari 3 hingga 11 tahun; 14G - kanak-kanak dari 12 tahun dan dewasa.

Kateter Terowong Intravena Broviak / Hickman dan Kateter Pelabuhan Implan diukur dalam Fr (Perancis). Kateter Broviak: dimensi 2.7Fr - bayi baru lahir; 4,2Fr - sehingga 3 tahun; 6.6Fr - sehingga 12 tahun. Hickman Catheter: 7Fr atau lebih - kanak-kanak dan orang dewasa berumur 12 tahun. 1Fr ialah 0.33 mm.

Keadaan penyisipan kateter vena

Syor 23. Sebelum memasang kateter vena periferal, rawat kawasan kulit yang bersih dengan antiseptik. Kategori IB. Penyelesaian yang mengandungi alkohol digunakan sebagai antiseptik - alkohol 70%, larutan alkohol klorheksidin 2%, larutan alkohol povidone-iodida 5%, iodoform, tingtur iodin.

Penting untuk diingat bahawa anda tidak boleh menggunakan tingtur iodin pada anak-anak bulan pertama kehidupan kerana kesan toksik yodium pada kelenjar tiroid pada bayi yang baru lahir. Tidak ada cadangan mengenai keselamatan atau keberkesanan klorheksidin pada bayi yang berumur kurang dari 2 bulan. Ini adalah soalan yang tidak dapat diselesaikan..

Syor 24. Dianjurkan untuk memberikan kawalan visual manipulasi pada kapal utama dengan pemeriksaan ultrasound (ultrasound), kawalan sinar-X dan pemantauan elektrokardiogram (ECG) pada petunjuk standard kedua. Kategori IB.

Syor 25. Kateter dimasukkan sesuai dengan semua peraturan asepsis dan antiseptik dalam operasi dengan perlindungan radiasi anggota perubatan. Kategori IA.

Pakar anestesiologi memakai topeng, topi, tali leher sinar-X dan apron. Menjalankan rawatan pembedahan tangan, memakai gaun pembedahan dan sarung tangan steril. Rawatan pembedahan bidang pembedahan pesakit dilakukan, ditutup dengan lembaran pembedahan yang sangat steril.

Syor 26. Pada kanak-kanak, operasi pengenalan / tunneling / implantasi CVC dilakukan di bawah anestesia umum. Kategori IIB.

Syor 27. Pada orang dewasa, operasi tunneling / implantasi CVC dilakukan menggunakan anestesia penyusupan dengan anestetik tempatan. Anestesia umum untuk pesakit dewasa harus tersedia dan dilakukan mengikut pilihannya. Kategori IIB.

Syor 28. Tusukan urat dalam dan utama sebaiknya dilakukan dengan navigasi ultrasound. Kategori IB.

Pada masa ini, secara umum diterima bahawa tusukan semua urat pusat harus dilakukan dengan navigasi ultrasound, terutama pada anak-anak. Tusukan urat jugular dalaman pada kanak-kanak tanpa visualisasi menimbulkan risiko tusukan arteri karotid atau percubaan yang tidak berjaya berulang untuk menembusi vena jugular dalaman dengan ciri anatomi seperti jenis urat jugular dalaman yang longgar.

Syor 29. Lokasi konduktor dan kateter berbentuk J di urat adalah penting untuk menggambarkan menggunakan kawalan sinar-x. Kategori IA.

Pengawalan ECG intravaskular yang disyorkan pada petunjuk standard kedua mungkin tidak meyakinkan pada kanak-kanak 10 tahun pertama kehidupan. Ciri-ciri struktur anatomi urat brachiocephalic pada kanak-kanak dalam 24% kes menyebabkan laluan konduktor berbentuk J melepasi vena cava yang unggul ke kedudukan kontralateral, urat jugular dalaman satu sisi atau bertentangan dengan akses subclavian ke kanan. Susunan konduktor berbentuk J ini, dan kemudian kateter, tidak memberikan gangguan irama jantung dan menimbulkan idea yang salah mengenai lokasi alat intravaskular yang betul.

Syor 30. Bahagian hujung kateter hendaklah terletak di sepertiga bahagian bawah vena cava unggul. Kategori IA.

Cadangan NAVAN (Persatuan Nasional Rangkaian Akses Vaskular). Tempat yang paling sesuai untuk lokasi hujung dalaman CVC adalah sepertiga bahagian bawah vena cava superior, berhampiran dengan persimpangan vena cava unggul dan atrium kanan. Ini membolehkan kateter melewati lumen vena secara bebas dan sejajar dengan dinding kapal, mengurangkan risiko komplikasi seperti trombosis dan jangkitan..

Hujung dalam kateter tidak boleh memasuki atrium kanan. Kemajuan kateter ke atrium menimbulkan risiko komplikasi maut - hemopericardium. Lokasi hujung kateter di sepertiga bahagian bawah vena cava unggul menimbulkan risiko trombosis pada 14% kes, lokasi di sepertiga bahagian atas vena cava unggul meningkatkan risiko trombosis hingga 86%.

Syor 31. Gunakan fiksasi lancar untuk kateter intravaskular untuk mengurangkan risiko jangkitan. Kategori II.

Operasi kateter vena pusat

Syor 32. Sebelum bekerja dengan CVC, rawatan kebersihan tangan dengan antiseptik yang mengandungi alkohol harus dilakukan selama 30 saat. Kategori IA.

Syor 33. Periksa tempat penyisipan kateter setiap hari dengan palpasi melalui pembalut untuk menentukan pembengkakan atau dengan pemeriksaan sederhana sekiranya pembalut telus. Sekiranya pesakit tidak mempunyai tanda-tanda klinikal jangkitan, kain kasa atau kain buram tidak dikeluarkan.

Sekiranya pesakit mengalami pembengkakan setempat atau tanda-tanda lain dari jangkitan peredaran darah yang berkaitan dengan kateter, pembalut legap dikeluarkan dan pemeriksaan visual saluran masuk kateter dilakukan. Kategori IA.

Syor 34. Pakai sarung tangan yang bersih atau steril semasa mengganti pakaian di tempat penyisipan kateter. Kategori IC.

Syor 35. Ligasi laman pengenalan CVC dilakukan 1 kali seminggu. Kategori IB.

Syor 36. Ganti pakaian di tapak penyisip kateter jika basah, terkelupas atau kelihatan jelas Kategori IB.

Syor 37. Jahitan pasca operasi setelah terowong / implantasi CVC jangka panjang dikeluarkan pada hari ke-7-9. Pakaian dibuang pada hari ke-14.

Syor 38. Operasikan kateter dengan picagari dengan isipadu sekurang-kurangnya 10 ml. Kategori IA.

Aliran cecair yang disuntik dengan jarum suntik 3 ml menimbulkan tekanan 25 psi (1250 mm Hg) di dinding kateter dan lapisan dalam vena, sehingga menimbulkan risiko trauma pada intima vena dan integriti kateter. Jarum suntik 10 ml membentuk aliran bendalir dengan tekanan 8 psi (400 mm Hg), yang merupakan rejim lembut untuk dinding kateter dan urat.

Syor 39. Bilas kateter dengan jarum suntik 10 ml, suntikan sebentar salin NaCl 0,9%. Kategori IA.

Jenis aliran bendalir di lumen kateter bergantung pada teknik memperkenalkan larutan garam - laminar atau bergelora. Kecekapan mencuci lumen kateter setelah pemberian sediaan darah, larutan yang mengandungi protein, dan ubat pekat bergantung pada jenis aliran bendalir..

Pemberian larutan secara berterusan dengan bolus tunggal adalah kaedah paling berkesan untuk menyiram kateter. Suntikan cecair berselang - bolus 2-3 ml 1 ml berturut-turut dengan selang 0.4 s - mewujudkan komponen yang tidak stabil dalam aliran, memberikan kecekapan maksimum (90 ± 3%) pencucian lumen kateter.

Syor 40. Dengan gangguan yang lama dalam operasi kateter, tinggalkan "kunci" dengan salap heparinized 0,9% NaCl. Kategori IA. Salap heparinized adalah larutan NaCl 0,9%, 1 ml di antaranya mengandungi 10-1000 unit heparin.

Dari sudut pandang pencegahan peredaran darah yang berkaitan dengan kateter, adalah yang paling selamat untuk memperkenalkan "kunci" dengan penyelesaian rasmi TaurLock.

Penyediaan larutan fisiologi heparinized 100 Unit heparin dalam 1 ml NaCl 0,9% melibatkan rantai tindakan - masukkan 1 ml heparin (5000 Unit) ke dalam jarum suntikan, cairkan dalam 50 ml larutan NaCl 0,9%, kemudian tambahkan 10 ml dari botol ini jarum suntik dikira dos "kunci" heparin. Semakin banyak manipulasi dilakukan untuk menyediakan garam heparinized, semakin tinggi risiko jangkitan.

Syor 41. Gunakan "kunci" antibiotik profilaksis untuk pesakit dengan kateter jangka panjang jika pesakit mengalami berulang kali jangkitan infeksi peredaran darah yang berkaitan dengan kateter, walaupun mematuhi prosedur aseptik secara maksimum. Kategori II.

Syor 42. Memantau keadaan sistem pembekuan darah dan antikoagulasi selama operasi CVC jangka panjang akan memberikan pembetulan ketidakseimbangan hemostasis tepat pada masanya, sehingga memastikan pencegahan trombosis intravaskular. Kategori IIC.

Parameter kawalan mandatori adalah:

  • antithrombin III, dinyatakan dalam%;
  • masa reptilase - masa pembekuan plasma apabila larutan reptilase ditambahkan kepadanya yang secara langsung menukar fibrinogen menjadi fibrin, norma adalah 15-17 s;
  • masa tromboplastin separa diaktifkan, masa trombin, fibrinogen, kompleks fibrinmonomerik larut;
  • produk penyahhidratan fibrin (D-dimer).

Syor 43. Penghapusan oklusi kateter dilakukan dengan mengisi lumen kateter dengan larutan urokinase dalam isipadu 1 ml yang mengandungi 5000 U bahan kering. Kategori IA.

Oklusi kateter adalah pelanggaran patensi kateter sebagai hasil pengumpulan media transfusi yang diperkenalkan dan / atau pencucian kateter yang tidak berkesan setelah pengambilan sampel darah untuk ujian yang diberikan oleh media infus-transfusi.

Penyelesaian urokinase disediakan tepat sebelum penggunaannya. Sebotol serbuk dengan isipadu 25,000 U dilarutkan dalam 5 ml NaCl 0.9% masin. Larutan 1 ml dimasukkan ke dalam kateter.

Syor 44. Trombus di lumen vena dilenyapkan oleh pentadbiran antikoagulan sistemik, di bawah kawalan hemostasiogram. Kategori IA.

Untuk trombolisis intravaskular, antikoagulan berat molekul rendah Fraxiparin digunakan pada dos 0.1 mg / kg × 2 kali sehari secara subkutan selama 3-6 bulan di bawah kawalan hemostasiogram dan kawalan ultrasound trombus.

Penggunaan fibrinolitik rtPA pengaktifkan plasminogen tisu rekombinan tidak digalakkan selepas venipuncture, termasuk urat jugular subklavia dan dalaman, kerana risiko pendarahan yang tinggi.

Syor 45. Gumpalan darah di lumen kapal dapat dihilangkan dengan trombektomi pembedahan atau angiografi, mengikut budi bicara pakar bedah.

Teknik yang diketahui sekarang untuk menghilangkan trombus terapung di bahagian bawah kaki menggunakan penapis cava dalam pembedahan angiografi. Penyingkiran darah beku dari arteri karotid menggunakan angioguard oleh pakar bedah angiografik di bilik operasi bedah saraf.

Petunjuk untuk penggantian kateter vena

Syor 46. Ganti kateter periferal pada kanak-kanak hanya mengikut petunjuk klinikal. Kategori IB.

Syor 47. Jangan melakukan penggantian CVC secara rutin untuk mencegah jangkitan peredaran darah yang berkaitan dengan kateter. Kategori IB.

Syor 48. Jangan buang CVC hanya kerana demam. Gunakan penilaian klinikal untuk menentukan indikasi penghapusan kateter, iaitu adanya tanda-tanda jangkitan kateter. Kategori II.

Petunjuk untuk penghapusan kateter vena

Syor 49. Keluarkan kateter vena periferal jika pesakit mempunyai tanda-tanda phlebitis (hipertermia, bengkak, kemerahan atau pengetatan dinding vena), jangkitan, terdapat tanda-tanda kerosakan kateter. Kategori IB.

Syor 50. Segera keluarkan CVC jika tidak diperlukan lagi. Kategori IA.

Syor 51. Sekiranya CVC dipasang dalam keadaan kecemasan, tanpa mengikuti prosedur aseptik, kateter mesti diganti secepat mungkin, selewat-lewatnya 48 jam kemudian..

Syor 52. Keluarkan CVC jika pesakit mempunyai tanda-tanda jangkitan kateter, oklusi kateter berterusan, kerosakan integriti kateter, ekstravasasi. Kategori IB.

Adalah Penting Untuk Menyedari Dystonia

Tentang Kami

Tarikh penerbitan artikel: 12/10/2018Tarikh kemas kini artikel: 06/14/2019Pengarang: Julia Dmitrieva (Sych) - Mempraktikkan Ahli Kardiologi