Leukemia myeloid

Leukemia myeloid adalah penyakit ganas pada darah dan sumsum tulang, di mana lebihan granulosit (neutrofil, eosinofil dan basofil) dan pendahulunya terbentuk. Granulosit adalah sejenis sel darah putih dan bertanggungjawab melindungi tubuh daripada jangkitan. Dengan leukemia myeloid, mereka berhenti menjalankan fungsinya dan menggantikan sel darah normal dari darah dan sumsum tulang, menembusi organ lain, mengganggu kerja mereka.

Terdapat banyak jenis leukemia myeloid, yang dibezakan oleh kadar perkembangan proses patologi, kematangan sel leukemia, dan perubahan kromosom. Selalunya, dua jenis penyakit utama dibezakan: leukemia myeloid akut dan leukemia myeloid kronik.

Untuk sebarang jenis leukemia myeloid, digunakan rawatan jangka panjang dan komprehensif. Setiap tahun kaedah terapi yang lebih berkesan untuk barah darah jenis ini muncul. Prognosis penyakit ini bergantung pada jenis leukemia myeloid, tahap penyakit di mana rawatan dimulakan, dan usia pesakit. Secara umum, prognosis untuk penyakit myeloid akut adalah baik, terutama pada kanak-kanak. Dalam leukemia myelogenous kronik, prognosisnya bertambah buruk, tetapi dengan permulaan rawatan yang tepat pada masanya, kaedah terapi moden dapat secara kekal menangguhkan perkembangan proses patologi.

Leukemia myeloid, leukemia myelogenous kronik Ph-positif, leukemia granulosit, leukemia myeloid, leukemia myeloid, myelosis, myeloma, leukemia myeloid akut, leukemia bukan limfoblastik akut, leukemia non-limfoblastik akut pada orang dewasa.

Kanak-kanakacutemyeloidleukemia, dewasaacutemyeloidleukemia, acutemyeloidleukemia, acutemyeloblasticleukemia, granulocyticleukemia akut, acutenonlymphocyticleukemia, kronik myeloidleukemia, kronikgranulocyticleukemia.

Leukemia myeloid akut biasanya berkembang pesat - dalam beberapa minggu. Gejala utamanya adalah:

  • kelemahan;
  • mudah marah;
  • pening;
  • dyspnea;
  • penyakit berjangkit yang kerap;
  • demam;
  • pendarahan yang kerap, berpanjangan, mimisan yang teruk, gusi berdarah;
  • pendarahan pada kulit dan membran mukus;
  • kesakitan, keradangan gusi;
  • berat di perut;
  • kelenjar getah bening yang bengkak;
  • sakit kepala, loya, muntah, kekejangan.

Leukemia myeloid kronik berkembang secara beransur-ansur dan melalui 3 peringkat:

1) kronik - simptom biasanya tidak ada;

2) progresif - kelemahan, sakit perut muncul;

3) krisis letupan - pada tahap ini, penyakit ini berlanjutan dengan semua gejala leukemia myelogenous akut.

Maklumat umum mengenai penyakit ini

Semua sel darah berkembang dari satu sel induk, yang kemudian menimbulkan sel stem myeloid dan limfoid. Limfosit terbentuk dari limfoid, myeloid menimbulkan pendahulu sel darah merah, platelet dan myeloblas. Dari myeloblas bahawa granulosit dan monosit terbentuk sebagai hasil daripada rangkaian pembahagian berturut-turut..

Granulosit adalah sejenis sel darah putih dan disebut kerana jenisnya - di bawah mikroskop, mereka menunjukkan butiran gelap khas, serta inti yang terdiri daripada beberapa segmen. Terdapat beberapa jenis granulosit - eosinofil, basofil dan neutrofil. Monosit juga mempunyai inti tersegmentasi, tetapi butirannya ringan. Tugas utama granulosit dan monosit adalah memerangi agen asing yang berbahaya bagi tubuh (virus, bakteria).

Dengan leukemia myeloid, sumsum tulang menghasilkan jumlah granulosit patologi yang berlebihan. Secara beransur-ansur mereka mengganti sel darah normal dari darah dan sumsum tulang, yang membawa kepada munculnya gejala ciri. Semasa menekan pembelahan dan pertumbuhan sel darah merah, gejala anemia timbul - pucat, pening, kelemahan, - sambil menekan pertumbuhan platelet - gangguan pendarahan, pendarahan yang kerap. Sel-sel leukemia dapat menyerang organ lain - hati, limpa, kelenjar getah bening, otak dan saraf tunjang - menyebabkan pelanggaran fungsi dan manifestasi ciri mereka. Sel-sel myeloid patologi juga dapat membentuk kelompok di periosteum, mediastinum, dan organ-organ saluran gastrointestinal (kloroma).

Hematopoiesis malignan disebabkan oleh kerosakan pada DNA sel myeloid. DNA sel mengandungi maklumat mengenai pertumbuhan, pembelahan dan kematiannya dan disajikan dalam sel sebagai kromosom. Faktor yang merosakkan DNA sel myeloid tidak difahami sepenuhnya. Kesan berbahaya dari radiasi pengion, kemoterapi sebelumnya, bahan toksik, seperti benzena, telah terbukti. Perubahan ciri dalam struktur dan jumlah kromosom juga dikesan pada jenis leukemia myeloid tertentu.

Dalam leukemia myeloid akut, kerosakan sering diperhatikan pada kromosom ke-8, ke-15, ke-16, ke-17 dan ke-21. Tanda ciri leukemia myelogenous kronik adalah kehadiran kromosom Philadelphia. Ia berlaku pada 95% semua kes leukemia myelogenous kronik dan terbentuk akibat bergabung dengan kromosom ke-9 dengan kromosom ke-22. Kromosom Philadelphia mengaktifkan sintesis protein tirosin kinase khas yang mengganggu pembahagian myelosit. Akibatnya, kedua-dua granulosit matang dan sel-sel letupan muncul di dalam darah.

Leukemia myeloid akut terdapat pada orang dewasa dan kanak-kanak. Dengan itu, sebilangan besar myeloblas dijumpai dalam darah dan sumsum tulang. Dalam leukemia myeloid kronik, sel myeloid lebih matang dan "khusus." Umur purata pesakit dengan leukemia myelogenous kronik adalah 55-60 tahun.

Siapa yang berisiko?

  • Lelaki.
  • Orang berumur lebih dari 60 tahun.
  • Perokok.
  • Terdedah kepada sinaran.
  • Terapi kemoterapi atau terapi radiasi untuk bentuk barah yang lain.
  • Orang dengan Sindrom Down dan gangguan genetik lain.
  • Menghidap penyakit myelodysplastic (ini adalah sekumpulan penyakit kronik di mana sumsum tulang tidak menghasilkan jumlah sel darah penuh yang mencukupi).

Kaedah pemeriksaan makmal

  1. Kiraan darah lengkap (tanpa jumlah sel darah putih dan ESR) dengan jumlah sel darah putih. Kajian ini memberi doktor maklumat mengenai bilangan, nisbah dan tahap kematangan elemen darah..
    1. Sel darah putih. Dengan leukemia myeloid, sel darah putih dapat meningkat, normal atau menurun. Formula leukosit (nisbah jenis leukosit individu) ditentukan oleh smear darah. Untuk melakukan ini, lapisan darah tipis digunakan pada slaid kaca, diwarnai dengan pewarna khas, dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Oleh itu, doktor bukan sahaja dapat menentukan nisbah leukosit, tetapi juga mengenal pasti sel-sel yang belum matang secara patologi yang secara luarannya berbeza dari sel normal. Leukemia akut dicirikan oleh adanya kemasukan spesifik dalam leukosit - butiran azurofilik dan batang Auer. Ini adalah ciri khas myeloblas. Dalam leukemia myelogenous kronik, sel darah putih yang lebih matang terdapat di dalam darah.
    2. Platelet, sel darah merah dan hemoglobin dapat dikurangkan.
  1. Penentuan tahap neutrofil fosfatase alkali. Ini adalah bahan bakterisida khas, yang ditentukan hanya pada sel darah putih yang matang. Dengan leukemia myeloid, ia berkurang, sementara dengan penyakit lain, seperti jangkitan, ia dapat meningkat dengan ketara.
  • Sitometri aliran atau imunofenotip. Dengan varian kompleks leukemia myeloid, teknik ini membolehkan anda menentukan jenis sel ganas dengan tepat. Dalam sitometri aliran, parameter sel diukur menggunakan sinar laser. Immunophenotyping terdiri dalam pengesanan protein khusus untuk pelbagai jenis sel di permukaan membran sel darah putih.
  • Kajian sitogenetik. Untuk penyelidikan, darah vena biasanya diambil. Sel-sel darah diperbaiki dan diwarnai, setelah itu seorang pakar di bawah mikroskop memeriksa kariotipe mereka - satu set lengkap kromosom yang sama di semua sel tubuh manusia. Digunakan untuk mengesan kelainan kromosom ciri leukemia myelogenous.

Kaedah pemeriksaan lain

  • Tusukan tulang belakang. Ia dilakukan untuk menentukan sel-sel leukemia di cairan serebrospinal yang mencuci saraf tunjang dan otak. Sampel cecair serebrospinal diambil menggunakan jarum nipis yang dimasukkan antara vertebra lumbal ke-3 dan ke-4 setelah anestesia tempatan.
  • X-ray dada - mungkin menunjukkan kelenjar getah bening yang membengkak.
  • Pemeriksaan ultrabunyi pada organ perut. Membantu mengesan pembesaran hati dan limpa.
  • Kemoterapi adalah penggunaan ubat khas yang memusnahkan sel leukemia atau mencegah pembahagiannya..
  • Terapi yang disasarkan - penggunaan ubat-ubatan yang mempunyai kesan yang disasarkan pada jenis sel malignan tertentu. Mereka berinteraksi dengan protein tertentu di permukaan sel leukemia dan menyebabkan kemusnahannya..
  • Imunoterapi - penggunaan ubat-ubatan yang meningkatkan tindak balas sistem imun badan terhadap sel-sel malignan. Dalam rawatan leukemia, alpha-interferon, protein khusus dengan aktiviti antivirus, paling sering digunakan..
  • Transplantasi sumsum tulang - sel sumsum tulang normal dipindahkan kepada pesakit daripada penderma yang sesuai. Dosis awal terapi kemoterapi atau radiasi dalam dos tinggi dilakukan secara awal untuk memusnahkan semua sel patologi dalam badan..
  • Terapi radiasi - pemusnahan sel leukemia menggunakan sinaran pengion. Ia dapat digunakan dalam leukemia myeloid akut untuk memusnahkan sel leukemia sepenuhnya sebelum transplantasi sumsum tulang..

Tidak ada pencegahan spesifik leukemia myeloid. Untuk diagnosis tepat pada masanya, perlu menjalani pemeriksaan pencegahan secara berkala, dan jika timbul gejala yang membimbangkan, segera berjumpa doktor.

Apakah CML dan bagaimana menanganinya

Ahli onkohematologi Mikhail Fominykh mengenai leukemia myeloid kronik

Mikhail Fominykh - Penyelidik di Institut Penyelidikan Hematologi dan Transfusiologi Rusia, St. Petersburg. Seorang ahli onkohematologi berlatih yang menumpukan aktiviti ilmiahnya untuk leukemia myelogenous kronik, dan pada tahun 2016 dia mempertahankan tesis mengenai topik ini. Semasa perbincangan, dia mendedahkan gejala utama CML, membicarakan zon risiko dan batasan, dan juga menjelaskan apakah mungkin untuk melahirkan anak yang sihat dengan diagnosis seperti itu.

Apakah simptom utama CML?

Selalunya, orang itu sendiri tidak terlalu risau. Selalunya, pesakit datang kepada kami dari pakar lain: ahli terapi atau pakar bedah. Orang mengambil ujian rutin dan ternyata mereka mempunyai peningkatan jumlah sel darah putih. Setelah mengesan peningkatan sel darah putih, ahli terapi atau pakar bedah mengarahkan pesakit ke pakar hematologi.

Sekiranya kita bercakap mengenai gejala, peningkatan keletihan, berpeluh, kenaikan suhu badan yang tidak bermotivasi menjadi 38 tanpa tanda-tanda jangkitan yang jelas, berat di hipokondrium kiri kerana fakta bahawa limpa bertambah besar. Sekiranya anda memantau kesihatan anda dan mengambil ujian setiap tahun, maka leukemia myeloid kronik dapat dikesan pada peringkat awal. Hari ini, 95% kes CML didiagnosis dalam fasa kronik dan hanya 5% pada yang maju, lanjut. Ini adalah fasa percepatan dan krisis letupan, ketika gejala keracunan tumor mulai nyata.

Gejala yang paling mencolok pada peringkat awal CML adalah penurunan berat badan yang tidak bermotivasi dalam masa enam bulan. Sekiranya anda tidak menjalani diet dan tidak berusaha menurunkan berat badan, tetapi menurunkan berat badan, dan selain itu terdapat peningkatan berpeluh dan suhu di atas 38 - ini adalah kesempatan untuk berhati-hati dan pergi untuk menjalani ujian.

CML pada tahap "maju" ditunjukkan oleh kelemahan dan peningkatan keletihan akibat anemia, peningkatan pendarahan dari gusi atau hidung, dan munculnya lebam. Pada prinsipnya, gejala ini adalah ciri semua penyakit hematologi yang berkaitan dengan kerosakan sumsum tulang..

Berapa banyak sel darah putih yang harus dinaikkan untuk mengesyaki CML?

Hari ini, jumlah sel darah putih adalah dari 4 hingga 9 per sepuluh hingga kuasa kesembilan dalam satu liter. Tetapi anda perlu memahami bahawa angka-angka ini bergantung pada banyak faktor: jangkitan sebelumnya, pembedahan. Hanya dengan bilangan leukosit tidak ada yang akan mengatakan bahawa anda menghidap leukemia - bagaimanapun, perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. Sekiranya peningkatan leukositosis 10-11 muncul sekali - ini bukan alasan untuk pergi ke ahli hematologi, kerana ini mungkin reaksi normal tubuh terhadap jangkitan virus atau bakteria. Tetapi jika leukositosis di atas 15 diperhatikan dalam masa tiga bulan, maka ini adalah kesempatan untuk berunding dengan pakar hematologi. Kami mengesyorkan agar anda memantau jumlah darah anda dan mengambil ujian sekurang-kurangnya sekali setahun untuk mengenal pasti kegagalan tepat pada masanya dan memulakan rawatan jika perlu..

Bolehkah ada yang mengatakan bahawa seseorang berisiko? Adakah terdapat kecenderungan? Adakah Ekologi Mempengaruhi?

Keturunan sama sekali tidak berperanan di sini. Sekiranya ibu bapa mempunyai CML, maka jauh dari kenyataan bahawa dia akan mempunyai anak: teori keturunan belum dapat dipastikan. Perkara yang sama berlaku untuk semua teori lain yang ada: virus, bakteria.

Belum lama ini, kisah mengerikan berlaku ketika kanak-kanak dengan leukemia diusir dari pangsapuri, kerana penghuni rumah itu percaya bahawa barah dapat menular melalui titisan udara. Ini tentu saja tidak: penyakit onkologi tidak menular dengan cara ini. Sekiranya penyakit onkologi disebarkan oleh titisan udara, maka saya dan ahli onkologi lain mungkin akan mati: Saya melihat pesakit onkologi pertama saya pada tahun ketiga, saya telah melihat ribuan daripadanya dalam 15 tahun praktik dan, untungnya, saya masih hidup. sihat dan tidak mempunyai diagnosis onkologi.

Setelah menerima sinaran pengion, risikonya meningkat: setelah Chernobyl, Hiroshima dan Nagasaki terjadi lonjakan perkembangan leukemia akut. Ini adalah fakta yang disahkan, tetapi keturunan tidak mempengaruhi terjadinya leukemia. Teori lain belum disahkan. Doktor, malangnya, belum mengenal pasti penyebabnya..

Anda boleh mengatakan bahawa CML adalah kemalangan, seperti batu bata di kepalanya?

Ya, betul. Saya duduk di hadapan anda sekarang, dan anda duduk di alat anda, dan di dalam setiap organisma terdapat sejumlah mutasi tepat pada masa itu. Ini berlaku semasa kita tidur, makan, berjalan di sepanjang jalan. Selagi sistem imun kita mengatasi mutasi yang muncul, semuanya baik-baik saja. Apabila kegagalan berlaku dan sistem berhenti mengatasi, proses tumor mula berkembang. Dalam kes penyakit hematologi, mutasi sel tunggal cukup untuk ini. Dan ia seperti batu bata di kepalanya. Leukemia kronik berlaku secara spontan, kita tidak dapat meramalkannya.

Bagaimana rawatan untuk CML dibina??

Pada terapi pertama, Imatinib diresepkan. Sekiranya sehingga tahun 1999, setelah didiagnosis, pesakit hidup selama 3-4 tahun, hari ini kita dapat bercakap mengenai kelangsungan hidup 20 tahun. Pesakit CML terus menjalani kehidupan yang penuh damai dan mati seperti rakan sebaya mereka dari penyakit kardiovaskular, diabetes, dan sebagainya. Rawatan dengan Imatinib berlaku berdasarkan pesakit luar. Pesakit menerima ubat di farmasi, meminumnya di rumah dan hidup, secara amnya, sebagai orang biasa. Selain Imatinib, terdapat ubat generasi kedua dan ketiga. Dan yang keempat, mereka masih menjalani ujian klinikal.

Bolehkah saya hamil dengan CML?

Semasa merawat dengan ubat baru yang sedang menjalani ujian klinikal, alat kontraseptif mesti digunakan kerana kita belum tahu bagaimana ubat baru ini dapat mempengaruhi janin. Sekiranya sudah terkenal, perlu membuat keputusan bersama dengan doktor, hematologi dan pakar sakit puan yang menjalankan kehamilan. Sebagai contoh, Ekaterina Yuryevna Chelysheva, yang bekerja di Pusat Penyelidikan Hematologi, mempunyai pengalaman yang luas dan banyak pesakit dengan leukemia myelogenous kronik yang hamil dan melahirkan anak yang sihat. Sekiranya keadaan membolehkan anda membatalkan terapi dengan selamat pada waktu pembuahan dan paling tidak pada trimester pertama, pemantauan bulanan diperlukan. Sekiranya kita melihat bahawa tindak balas molekul hilang, maka, menurut petunjuk penting, terapi harus dikembalikan.

Pembatalan lengkap, sayangnya, tidak secepat yang kami mahukan. Bagi perencat tirosin kinase generasi pertama - sedikit lebih lama. Dengan generasi kedua - sedikit lebih awal: dari kira-kira tiga hingga lima tahun penggunaan berterusan. Kami mencapai tindak balas molekul, membatalkan terapi, dan di sana anda berada. Kami membuang sekatan dari segi kehamilan dan, secara amnya, pada prinsipnya, kebanyakan sekatan tersebut. Ini adalah orang yang pulih normal yang disembuhkan dari barah. Anda boleh hamil. Satu-satunya perkara yang diperlukan adalah pemantauan berterusan oleh pakar hematologi.

Rawatan dengan ubat-ubatan generasi kedua dan seterusnya memungkinkan untuk memelihara fungsi pembiakan, walaupun sebelumnya ini kelihatan tidak masuk akal. Sekarang, walaupun terdapat cadangan untuk rawatan barah, disarankan untuk membincangkan rancangan pembiakan mereka dengan pesakit, dan hanya selepas itu menetapkan ubat tersebut. Hari ini, terdapat ubat-ubatan yang tidak banyak mempengaruhi kesuburan, dan wanita masih berpeluang untuk hamil dan mempunyai bayi yang sihat. Kini pemeliharaan fungsi pembiakan adalah norma dan salah satu tujuan dalam rawatan pesakit dengan CML. Bukankah itu kebahagiaan?

Adakah terdapat sekatan yang dikenakan oleh CML atau tidak? Bagaimana kehidupan selepas CML dan selepas CML jika kita mencapai pengampunan sepenuhnya dan menghentikan rawatan dengan ubat-ubatan?

Saya sangat gembira untuk mengatakan bahawa semua orang menang, semua orang menang, tetapi untuk mencapainya, diperlukan kerjasama yang erat antara doktor yang hadir dan pesakit itu sendiri. Sebarang perubahan dalam hidup mesti dibincangkan dengan doktor yang hadir; keputusan tidak boleh dibuat secara bebas - hanya setelah berunding dengan doktor yang menghadiri.

Satu-satunya sekatan ketat yang benar-benar ada adalah penggunaan jus limau gedang. Perkara ini dilarang sama sekali. Untuk mempermudah, jus limau gedang mempengaruhi pencernaan ubat-ubatan dengan perencat tirosin kinase, dan ubat-ubatan tersebut menjadi tidak berkesan: iaitu, anda mengambil ubat itu, tetapi ia tidak bertindak sebagaimana mestinya. Terdapat juga sebilangan ubat yang dapat meningkatkan kesan ubat atau mengurangkannya, jadi sebelum memulakan rawatan dengan ahli hematologi, anda mesti melaporkan semua ubat yang selalu anda minum. Sekiranya tempoh pengambilan ubat tidak melebihi seminggu, maka ini tidak akan mempengaruhi apa-apa, tetapi jika terapi diresepkan secara berterusan, maka konflik mungkin timbul. Ini berlaku terutamanya untuk ubat antihipertensi untuk menormalkan tekanan darah..

Sekiranya kita bercakap mengenai sukan, anda secara beransur-ansur dapat mengembalikannya setelah semuanya - ukuran limpa, ujian darah, kesihatan umum - dinormalisasi. Senaman sederhana dialu-alukan. Rakan sekerja kami dari AS baru-baru ini melakukan kajian yang membuktikan bahawa yoga, senaman pernafasan, qigong memberi kesan positif terhadap kualiti hidup pesakit dengan penyakit myeloproliferative..

Adakah mungkin untuk pergi ke laut, menjalani rawatan spa?

Soalan ini tidak difahami sepenuhnya. Sebelumnya, setiap diagnosis barah menghentikan sebarang fisioterapi, rawatan spa apa pun. Sekarang satu-satunya perkara yang saya melarang semua orang, dan bukan sahaja pesakit saya, tetapi juga orang yang sihat - untuk mengelakkan peningkatan radiasi dari cahaya matahari. Berenang di laut seberapa banyak yang anda suka, tetapi anda harus menutup diri dari cahaya matahari. Dan sekarang kita berbicara bukan hanya mengenai mereka yang sedang dalam pengampunan, tetapi juga mengenai mereka yang sedang dirawat, mengambil ubat. Sekiranya anda berasa sihat, ujian darah adalah normal, maka laut - sila. Tetapi sinar matahari yang aktif harus dielakkan - ini memberi kesan buruk kepada semua orang tanpa kecuali. Peningkatan pendedahan cahaya matahari dan sinaran ultraviolet meningkatkan risiko menghidap melanoma. Ia terbukti.

Bolehkah CML disembuhkan sepenuhnya?

Leukemia myeloid kronik adalah penyakit di mana anda boleh hidup, dan kami mengajarkannya. Terdapat sekolah untuk pesakit diabetes, sekolah untuk pesakit dengan hipertensi arteri, dan sekarang kami mengadakan sekolah untuk pesakit dengan leukemia myelogenous kronik: kami memberi kuliah, berunding dengan pesakit, mendidik mereka sehingga mereka tahu lebih banyak mengenai penyakit daripada kita. Di CML, perlu memantau keadaan anda dan mengambil ujian kawalan setiap enam bulan. Kajian global sedang dijalankan mengenai kemungkinan penghentian terapi sepenuhnya. Kira-kira separuh daripada pesakit membatalkan terapi. Separuh dari kes-kes yang lain, selama enam bulan pertama, sayangnya, kita harus kembali menjalani terapi, kerana kambuh berlaku. Semuanya sangat individu..

Leukemia myeloid kronik pada kanak-kanak

Semua kandungan iLive diperiksa oleh pakar perubatan untuk memastikan ketepatan dan konsisten yang terbaik dengan fakta..

Kami mempunyai peraturan yang ketat untuk memilih sumber maklumat dan kami hanya merujuk ke laman web terkemuka, institusi penyelidikan akademik dan, jika mungkin, penyelidikan perubatan yang terbukti. Harap maklum bahawa nombor dalam tanda kurung ([1], [2], dll.) Adalah pautan interaktif untuk kajian sedemikian..

Sekiranya anda berpendapat bahawa mana-mana bahan kami tidak tepat, ketinggalan zaman atau dipersoalkan, pilih dan tekan Ctrl + Enter.

Leukemia myeloid kronik pada kanak-kanak (XML) adalah bentuk leukemia kronik yang dicirikan oleh peningkatan dan peningkatan klon sel myeloid dalam sumsum tulang, yang ditunjukkan oleh pembentukan tumor pada fasa kronik granulosit dewasa dan pendahulunya.

Penyakit ini dikaitkan dengan pembentukan kromosom Philadelphia - translokasi t (9; 22), dengan pembentukan gen chimeric BCR / ABL.

Leukemia myeloid kronik pada kanak-kanak dijelaskan pada awal abad XIX. yang pertama antara penyakit onkohematologi yang lain. Pada pertengahan abad XX. CML menjadi penyakit onkologi pertama di mana asas molekul patogenesis diuraikan, dan pada akhir abad ke-20. - salah satu yang pertama yang disebut terapi titik (ditargetkan) dikembangkan, ketika obat secara selektif bertindak pada sasaran molekul dalam sel tumor, yang memulai proses pembiakan yang tidak terkawal.

Kod ICD-10

Epidemiologi leukemia myelogenous kronik pada kanak-kanak

Leukemia myelogenous kronik sering berlaku pada semua peringkat umur, tetapi paling sering berlaku pada kanak-kanak dan orang dewasa yang lebih tua. Paling biasa pada usia 50-60 tahun. Kejadian 1-2 per 100 000 penduduk setahun, lebih kerap lelaki sakit berbanding wanita. Pada kanak-kanak, kejadian CML adalah 0.1-0.5 setiap 100 000 kanak-kanak, 3-5% daripada semua bentuk leukemia. Lebih biasa pada kanak-kanak berumur lebih dari 10 tahun.

Kejadian leukemia myelogenous kronik adalah 0.12 setiap 100,000 kanak-kanak setiap tahun, iaitu, leukemia myelogenous kronik adalah 3% daripada semua leukemia pada kanak-kanak.

Penyebab leukemia myelogenous kronik pada kanak-kanak

Punca leukemia myeloid kronik pada kanak-kanak tidak diketahui. Satu-satunya faktor risiko CML yang dijelaskan adalah sinaran mengion. Sebagai contoh, peningkatan kejadian CML diperhatikan pada orang yang terselamat dari pengeboman atom Hiroshima dan Nagasaki pada tahun 1945, serta pada pesakit dengan spondylitis yang menerima radioterapi.

Bagaimana leukemia myeloid kronik berkembang pada kanak-kanak?

Leukemia myeloid kronik pada kanak-kanak adalah penyakit onkologi pertama di mana kerosakan genetik, yang dikenali sebagai kromosom Philadelphia, telah terbukti. Penyimpangan ini mendapat namanya di tempat pembukaan - bandar Philadelphia, AS, di mana pada tahun 1960 pertama kali dilihat dan digambarkan oleh Peter Nowell (University of Pennsylvania) dan David Hungerford (Fox Chase Cancer Center).

Hasil daripada translokasi ini, bahagian kromosom 9 dan 22 disambungkan.Pada masa yang sama, sebahagian daripada gen BCR dari kromosom 22 disambungkan ke gen kromosom 9 tirosin kinase (ABL). Gen BCR / ABL yang tidak normal terbentuk, produknya adalah tirosin kinase yang tidak normal - protein dengan berat molekul 210 kDa (dilambangkan sebagai p210). Protein ini mengaktifkan rangkaian enzim kompleks yang mengawal kitaran sel, sehingga mempercepat pembelahan sel, dan menghalang proses pemulihan (pembaikan) DNA. Ini membawa kepada ketidakstabilan genom sel, menjadikannya rentan terhadap mutasi selanjutnya..

Gejala leukemia myelogenous kronik pada kanak-kanak

Gejala leukemia myeloid kronik pada kanak-kanak berbeza bergantung pada fasa penyakit di mana pesakit berada. Fasa kronik tidak simptomatik untuk masa yang lama. Satu-satunya manifestasi mungkin pembesaran limpa. Diagnosis dalam tempoh ini boleh dibuat menggunakan ujian darah umum. Pesakit mengalami kelemahan, peningkatan keletihan, kesakitan dan rasa berat di hipokondrium kiri, terutama yang semakin meningkat setelah makan. Kadang-kadang terdapat sesak nafas yang berkaitan dengan penurunan lawatan paru-paru, yang terbatas pada limpa besar. Peningkatan hati dalam fasa kronik CML adalah sekunder daripada peningkatan limpa dan tidak diperhatikan pada semua pesakit.

Fasa pecutan (pecutan, perkembangan penyakit) secara klinikal sedikit berbeza dengan fasa kronik. Isipadu limpa meningkat dengan pantas. Secara klinikal, basofilia dalam darah dapat dimanifestasikan oleh reaksi yang berkaitan dengan pembebasan histamin (pruritus, demam, najis longgar). Fasa ini dicirikan oleh kenaikan suhu badan secara berkala, kecenderungan untuk penyakit berjangkit. Kesakitan tulang dan sendi mungkin berlaku pada akhir fasa..

Fasa krisis letupan (terminal, fasa letupan) serupa dalam manifestasi klinikal dengan leukemia akut. Sindrom keracunan yang ketara berkembang. Sindrom anemia dikaitkan dengan eritropoiesis yang tidak mencukupi. Sindrom hemoragik akibat trombositopenia dimanifestasikan oleh pendarahan pada jenis mikrosirkulasi (petechial-spotted) - pelbagai petechiae, ecchymoses, dan pendarahan dari membran mukus. Sindrom hiperplastik menampakkan diri dalam bentuk peningkatan massa hati dan limpa, penyusupan letupan di pelbagai organ dan tisu, limfadenopati, dan sakit tulang. Berbanding dengan limpa yang membesar, pembesaran hati diperhatikan di CML hanya semasa fasa krisis letupan; dalam tempoh sebelumnya, limpa selalu melebihi jumlah hati. Itulah sebabnya pembesaran hati mungkin merupakan salah satu gejala buruk penyakit ini..

Leukemia myelogenous kronik untuk remaja

Selalunya muncul pada kanak-kanak berumur 2-3 tahun dan dicirikan oleh gabungan sindrom anemia, hemoragik, mabuk, proliferatif. Pada anamnesis, dan sering juga semasa masuk ke klinik, ruam eksim diperhatikan. Ujian darah menunjukkan pelbagai tahap anemia (dengan kecenderungan untuk makrositosis), trombositopenia, peningkatan ESR dan leukositosis dengan pergeseran tajam ke myeloblast (dari 2 hingga 50% atau lebih) dengan adanya semua bentuk peralihan (promyelosit, myelosit, muda, tikaman) monositosis teruk. Leukositosis biasanya berkisar antara 25 hingga 80 x 10 / L. Dalam sumsum tulang - peningkatan selular, penghambatan kuman megakaryocytic; peratusan sel letupan kecil dan sepadan dengan yang terdapat dalam darah periferal, tetapi semuanya dengan tanda-tanda anaplasia. Ketiadaan kromosom Ph' dalam kultur sel sumsum tulang dan tahap tinggi hemoglobin janin (30-70%), yang membezakan bentuk ini dari jenis leukemia myeloid pada kanak-kanak, juga merupakan tanda makmal ciri dalam bentuk remaja. Pada sesetengah kanak-kanak, ketiadaan salah satu pasangan kromosom ke-7 dinyatakan.

Leukemia myelogenous kronik pada orang dewasa

Kadang-kadang ia didiagnosis semasa pemeriksaan rutin, semasa ujian darah pada anak usia sekolah, iaitu penyakit ini berkembang secara beransur-ansur. Leukemia myelogenous kronik pada orang dewasa adalah dua kali lebih besar daripada remaja. Adalah dipercayai bahawa kira-kira 40% pesakit dengan leukemia myelogenous kronik pada saat diagnosis tidak mempunyai gejala klinikal dan diagnosis yang mereka buat hanya secara hematologi. Pada 20% pesakit hepatosplenomegali diperhatikan, dalam 54% - hanya splenomegali. Kadang-kadang leukemia myelogenous kronik bermula dengan penurunan berat badan, kelemahan, demam, menggigil. Terdapat tiga fasa leukemia myeloid kronik;

  1. lambat, kronik (berlangsung sekitar 3 tahun);
  2. pecutan (berlangsung sekitar 1-1,5 tahun), tetapi dengan rawatan yang sesuai, penyakit ini dapat dikembalikan ke fasa kronik;
  3. akhir (eksaserbasi terminal, fasa pecutan cepat, berlangsung 3-6 bulan dan biasanya berakhir dengan kematian).

Semasa mempercepat gambaran klinikal dan hematologi penyakit yang semakin meningkat, malaise umum, peningkatan keletihan, kelemahan, perut membesar, sakit di hipokondrium kiri, dan sakit ketika mengetuk tulang biasanya diperhatikan. Limpa biasanya sangat besar. Hepatomegali kurang ketara. Limfadenopati biasanya minimum. Ujian darah menunjukkan anemia ringan, jumlah platelet normal atau tinggi, dan hiperleukositosis (biasanya lebih daripada 100 x 10 9 / L). Formula leukosit didominasi oleh promyelocytes, myelocytes, tetapi terdapat kedua-dua myeloblas (sekitar 5-10%), dan metamyelocytes, stab dan segmented form, iaitu tidak ada jurang leukemia. Banyak bentuk siri eosinofilik dan basofilik, limfopenia, ESR meningkat. Dalam sumsum tulang, dengan latar belakang peningkatan selular, terdapat sedikit peningkatan unsur letupan, reaksi metamyelositik dan myelositik yang ketara. Semasa karyotyping, 95% pesakit menemui kromosom kecil tambahan dalam kumpulan pasangan ke-22 - yang disebut kromosom Philadelphia (Ph'-kromosom) - hasil translokasi bahan yang seimbang antara kromosom ke-9 dan ke-22. Dengan translokasi ini, pemindahan protooncogen berlaku, gen inilah yang menyebabkan perkembangan leukemia myelogenous kronik. Ph'chromosome dijumpai pada 5% kanak-kanak dengan leukemia limfoblastik akut dan 2% dengan AML.

Eksaserbasi terminal leukemia myelogenous kronik berlaku sebagai krisis letupan akut dengan sindrom hemoragik dan mabuk: pewarnaan kulit berwarna kelabu, limfadenopati umum, kerosakan tulang, hipertermia, tidak selalu dikaitkan dengan jangkitan.

Klasifikasi leukemia myelogenous kronik

Menurut klasifikasi moden yang diadopsi oleh Pertubuhan Kesihatan Sedunia pada tahun 2001, leukemia myelogenous kronik pada kanak-kanak termasuk dalam kumpulan penyakit myeloproliferative kronik (CMD), yang juga termasuk leukemia neutrofil kronik yang sangat jarang berlaku pada kanak-kanak, sindrom hypereosinophilic (leukemia eosinofilik kronik), polisitemia benar, trombositemia penting, myelofibrosis idiopatik kronik dan CMP yang tidak dikelaskan. Ini adalah penyakit klonal (tumor) di mana substrat tumor terdiri daripada sel-sel matang, pembezaan, aktif yang aktif dari myeloid. Tidak ada tanda-tanda displasia, hematopoiesis (anemia, trombositopenia, leukopenia). Manifestasi utama penyakit ini dikaitkan terutamanya dengan sindrom hiperplastik (hepatosplenomegali, penyusupan organ tumor), peningkatan jumlah sel (bergantung pada varian ChMP) dalam ujian darah umum (sel darah merah, platelet, neutrofil, eosinofil).

Ciri utama semua CMPD adalah kursus kronik, tempohnya dalam setiap kes tidak dapat ditentukan. Pada masa akan datang, penyakit ini dapat berkembang, terdapat gejala displasia hematopoiesis pada satu atau lebih tunas. Pematangan sel darah terganggu, mutasi baru muncul, klon tumor baru yang belum matang, yang menyebabkan transformasi CMD secara beransur-ansur menjadi sindrom myelodysplastic, dan kemudian menjadi leukemia akut. Mungkin kursus yang lebih "jinak" dengan penggantian sumsum tulang dengan tisu penghubung (myelofibrosis) dan metaplasia limpa myeloid.

Mekanisme perkembangan leukemia myelogenous kronik pada kanak-kanak difahami dengan baik. Semasa CML, tiga fasa dibezakan:

  • fasa kronik;
  • fasa pecutan;
  • krisis letupan.

Fasa kronik mempunyai semua tanda CMP. Hiperplasia granulocytopoiesis dan megakaryocytopoiesis pada sumsum tulang dimanifestasikan oleh perubahan dalam analisis umum darah dalam bentuk leukositosis dengan pergeseran ke kiri, disertai dengan trombositosis. Dalam gambaran klinikal, pembesaran limpa adalah paling ciri dalam tempoh ini..

Kriteria untuk peralihan ke fasa percepatan adalah:

  • penampilan dalam ujian darah umum sel letupan> 10%, tetapi 20%;
  • bilangan basofil dalam ujian darah umum> 20%;
  • penurunan jumlah platelet kurang daripada 100,000 / μl, tidak berkaitan dengan terapi;
  • peningkatan saiz limpa sebanyak 50% selama 4 minggu;
  • penyimpangan kromosom tambahan (seperti kromosom Philadelphia ke-2, hilangnya kromosom Y, trisomi 8, isokromosom 17, dll.).

Kriteria untuk peralihan ke fasa krisis letupan adalah:

  • bilangan sel letupan dalam analisis umum darah dan / atau sumsum tulang melebihi 30%;
  • meletup masuknya organ dan tisu di luar sumsum tulang, hati, limpa atau kelenjar getah bening.

Diagnosis leukemia myelogenous kronik pada kanak-kanak

Dalam kebanyakan kes, leukemia myelogenous kronik pada kanak-kanak boleh disyaki berdasarkan ujian darah umum. Anamnesis dan manifestasi klinikal, sebagai peraturan, tidak begitu spesifik. Perhatian yang paling banyak semasa pemeriksaan harus diberikan untuk menilai ukuran limpa dan hati. Perubahan dalam analisis umum darah dengan CML berbeza dalam jangka masa berlainan penyakit ini.

Dalam ujian darah biokimia, tahap aktiviti dehidrogenase laktat, asid urik, tahap elektrolit ditentukan. Petunjuk ini diperlukan untuk menilai intensiti proses pembusukan sel - komponen integral dari sebarang proses tumor. Petunjuk nitrogen sisa dinilai - tahap urea dan kreatinin, serta aktiviti enzim hati (AlAT, AsAT, gamma-GTP, fosfatase alkali), kandungan bilirubin langsung dan tidak langsung.

Untuk membuat diagnosis akhir leukemia myelogenous kronik pada kanak-kanak, diperlukan kajian sumsum tulang - tusukan biopsi dan trepanobiopsi. Bahan yang diambil semasa tusukan dikenakan kajian sitologi dan genetik..

Dalam myelogram (analisis sitologi sumsum tulang), pada fasa kronik, hiperplasia granulositik dan hematopoiesis megakaryositik dinyatakan. Pada fasa pecutan, peningkatan kandungan bentuk yang belum matang diperhatikan, kemunculan letupan, yang jumlahnya tidak melebihi 30%. Gambar sumsum tulang semasa fasa krisis letupan menyerupai gambaran pada leukemia akut.

Kajian genetik sumsum tulang harus merangkumi karyotyping (penyelidikan sitogenetik standard), yang menghasilkan penilaian morfologi kromosom dalam inti metafase. Selain itu, seseorang bukan sahaja dapat mengesahkan diagnosis dengan mengesan kromosom Philadelphia 1 (9; 22), tetapi juga penyimpangan tambahan, yang dianggap sebagai kriteria peralihan penyakit dari fasa kronik ke fasa percepatan.

Sebagai tambahan, kajian genetik molekul dilakukan dengan menggunakan hibridisasi in situ (FISH) dan reaksi berantai polimerase multiplex, bukan sahaja gen chimeric BCR / ABL yang dapat dikesan, yang mengesahkan diagnosis CML, tetapi juga pelbagai pilihan penyambungan dapat ditentukan (ciri molekul gen BCR / ABL adalah titik-titik tertentu di mana penyatuan kromosom 9 dan 22).

Bersama dengan biopsi tusukan untuk diagnosis CML, diperlukan trepanobiopsi sumsum tulang, diikuti dengan pemeriksaan histologi biopsi. Ini membolehkan anda menilai selular sumsum tulang dan tahap fibrosis, mengenal pasti kemungkinan tanda-tanda displasia, yang mungkin merupakan tanda awal transformasi.

Penentuan antigen kompleks histocompatibility utama (menaip HLA) pada pesakit dan ahli keluarganya (adik beradik dan ibu bapa) dilakukan di antara langkah diagnostik utama untuk menentukan potensi penderma sel stem hematopoietik.

Antara kajian yang diperlukan dalam CML juga pemeriksaan ultrasound pada rongga perut dan ruang retroperitoneal, elektrokardiografi, x-ray dada.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan CML dilakukan dengan reaksi leukemoid neutrofil, yang sering dijumpai pada pesakit dengan jangkitan bakteria yang teruk. Tidak seperti CML, dalam tahap keradangan akut tahap basofil tidak pernah meningkat, leukositosis kurang jelas. Sebagai tambahan, bagi pesakit dengan reaksi leukemoid, limpa yang membesar tidak bersifat. Untuk diagnosis pembezaan penyakit myeloproliferative dan reaksi leukemoid neutrofil dalam kes kontroversi yang paling kompleks, disyorkan untuk menentukan fosfatase alkali dalam neutrofil (dikesan dengan reaksi leukemoid).

Kesimpulan akhir mengenai kehadiran atau ketiadaan CML pada pesakit dapat dibuat berdasarkan kajian genetik, menentukan kehadiran kromosom Philadelphia dan gen BCR / ABL.

Diagnosis pembezaan CML dengan CMD lain dilakukan pada orang dewasa. Oleh kerana jarang casis ChMP lain dalam populasi pediatrik, CML hanya dibezakan dengan leukemia myelomonocytic remaja (SML). Ini adalah penyakit yang agak jarang berlaku (kekerapan 1.3 per 1.000.000 kanak-kanak setiap tahun, atau 2-3% leukemia kanak-kanak). Ia berlaku pada kanak-kanak berumur 0 hingga 14 tahun (dalam 75% kes - sehingga 3 tahun). Seperti CML, percambahan kuman granulosit yang tidak terkawal berlaku, hepatosplenomegali berkembang.

Dalam kesusasteraan Rusia, sehingga baru-baru ini, UMML dianggap sebagai varian CML. Walau bagaimanapun, UMML berbeza dalam asasnya, kaedah ganas, ketidakstabilan terhadap terapi CML dan prognosis yang sangat tidak baik. Pada tahun 2001, klasifikasi WHO menjadikan JUMM sebagai kumpulan khas penyakit myeloproliferative / myelodysplastic, di mana, bersamaan dengan percambahan sel yang berasal dari myeloid, terdapat tanda-tanda displasia - kecacatan dalam pembezaan sel-sel sumsum tulang. Berbeza dengan CML, UMLL kekurangan kromosom Philadelphia (atau gen BCR / ABL). Monositosis pada darah periferal (lebih daripada 1x109 / l) adalah ciri UMLL. Jumlah letupan di sumsum tulang dengan JUMF kurang daripada 20%. Dua atau lebih daripada kriteria berikut juga diperlukan untuk mengesahkan diagnosis UMML: peningkatan tahap hemoglobin janin, kehadiran granulosit belum matang dalam darah periferal, leukositosis lebih besar daripada 10x10 9 / l, pengesanan penyimpangan kromosom (lebih kerap daripada yang lain - monosomi 7), hipersensitiviti faktor koloni (tindak balas faktor koloni GM-CSF) secara in vitro.

Apa yang perlu anda kaji?

Ujian apa yang diperlukan?

Siapa yang hendak dihubungi?

Rawatan leukemia myeloid kronik pada kanak-kanak

Prinsip diet dan rejimen, pengaturan perawatan untuk pesakit sama seperti pada leukemia akut. Splenektomi tidak ditunjukkan. Dalam krisis letupan, rawatan dijalankan mengikut program rawatan leukemia myeloid akut. Pilihan remaja jauh lebih tahan terhadap terapi, dan rejimen rawatannya belum berjaya. Tentukan rawatan mengikut skema VAMP, CAMP, dll..

Percubaan pertama untuk merawat leukemia myelogenous kronik pada kanak-kanak dilakukan pada abad ke-19. Satu-satunya ubat adalah arsenik, yang memungkinkan untuk mengurangkan tumor secara ringkas, mengurangkan ukuran limpa dan mengurangkan leukositosis. Pada abad XX. ubat utama untuk rawatan CML adalah hidroksiurea, cytarabine, myelosan, interferon. Dengan pertolongan mereka, mungkin tidak hanya memperoleh hematologi (ketiadaan gejala klinikal dan tanda-tanda penyakit dalam analisis umum darah dan sumsum tulang), tetapi juga remisi sitogenetik (ketiadaan mutasi BCR / ABL). Walau bagaimanapun, pengampunan berumur pendek, dan kehilangan gen mutan dicatat dalam sebilangan kecil kes. Matlamat utama terapi tersebut adalah untuk beralih dari fasa pecutan ke fasa kronik, meningkatkan jangka masa fasa kronik, dan mencegah perkembangan penyakit ini..

Pengenalan praktik kaedah transplantasi sel induk hematopoietik allogenik (HSCT) telah memungkinkan untuk mencapai kejayaan yang signifikan dalam rawatan CML. Telah ditunjukkan bahawa HSC dari penderma saudara yang sepadan dengan HLA (saudara atau saudari) pada awal fasa kronik penyakit ini dapat disembuhkan pada 87% kanak-kanak. Hasilnya sedikit lebih buruk bagi HSCT dari penderma yang tidak berkaitan dan (atau) HLA yang tidak sesuai, semasa rawatan dalam fasa percepatan atau krisis letupan, serta pada peringkat kemudian dari saat diagnosis dan semasa rawatan konservatif.

Kaedah HSCT memungkinkan bukan hanya untuk menggantikan sistem hematopoietik pesakit dengan yang sihat, tetapi juga untuk mencegah kambuhnya penyakit dengan menggunakan pengaktifan imuniti antitumor, berdasarkan fenomena imunologi transplantasi-melawan-leukemia. Walau bagaimanapun, perlu diperhatikan bahawa faedah menggunakan kaedah ini harus setimpal dengan risiko komplikasi prosedur HSCT itu sendiri, yang sering mengakibatkan kematian.

Peluang baru dalam rawatan CML muncul setelah diperkenalkan pada awal abad XXI. ke dalam amalan klinikal perencat BCR / ABL tirosin kinase, yang pertama (dan setakat ini satu-satunya di Rusia) adalah imatinib (glivec). Berbeza dengan ubat untuk rawatan konservatif, yang dipilih secara empirik, dalam hal ini, mekanisme tindakan molekul digunakan yang bertujuan untuk menghubungkan kunci dalam patogenesis penyakit, patologi BCR / ABL tirosin kinase. Enzim inilah yang diakui sebagai substrat dari gen chimeric BCR / ABL; ia mencetuskan proses pembelahan sel yang tidak terkawal dan kerusakan dalam sistem pembaikan DNA. Pendekatan untuk rawatan barah ini disebut terapi titik (disasarkan)..

Rawatan leukemia myelogenous kronik pada kanak-kanak dengan imatinib memungkinkan kebanyakan pesakit mencapai tindak balas hematologi dan sitogenetik lengkap yang stabil. Walau bagaimanapun, dari masa ke masa, beberapa pesakit mengalami ketahanan terhadap ubat, yang menyebabkan perkembangan penyakit ini dengan cepat. Untuk mengatasi ketahanan imatinib dalam waktu terdekat, mungkin menggunakan perencat tirosin kinase lain (dasatinib nilotinib, dll.), Yang kini berada pada tahap ujian klinikal. Ubat-ubatan dengan sasaran molekul lain dalam patogenesis CML juga sedang dikembangkan yang akan memungkinkan di masa depan untuk membuat terapi CML multidarah. Pada tahun 2005, data galakan pertama mengenai vaksinasi dengan vaksin khas yang aktif di BCR / ABL diterbitkan..

Walaupun bagi beberapa pesakit dewasa, diputuskan untuk meninggalkan HSCT yang menyokong rawatan dengan perencat tirosin kinase, bagi kanak-kanak masalah ini akhirnya tidak dapat diselesaikan kerana kesan imatinib yang terhad pada masa. Kajian multisenter yang sedang dijalankan akan menjelaskan peranan perencat HSCT dan tirosin kinase, serta ubat tradisional lain untuk rawatan CML (interferon, hidroksiurea, dll.) Pada kanak-kanak..

Rawatan pesakit pada fasa kronik dan fasa pecutan berbeza terutamanya pada dos ubat yang digunakan. Dalam fasa krisis letupan, ketika penyakit ini menyerupai gambaran leukemia akut, polikemoterapi dosis tinggi dilakukan menggunakan rejimen rawatan untuk leukemia limfoblastik akut atau leukemia non-limfoblastik akut (bergantung pada klon sel letupan yang berlaku). Pengalaman dunia menunjukkan bahawa dalam fasa percepatan atau krisis letupan setelah rawatan konservatif sebelumnya, tidak ada alternatif untuk HSCT. Walaupun pada hakikatnya dalam tempoh penyakit ini, HSCT memberikan kesan yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan hasil penggunaannya dalam fasa CML kronik.

Leukemia myeloid kronik

RCHR (Pusat Republikan untuk Pembangunan Kesihatan Kementerian Kesihatan Republik Kazakhstan)
Versi: Protokol Klinikal Kementerian Kesihatan Republik Kazakhstan - 2018

maklumat am

Penerangan Ringkas

Diluluskan
Suruhanjaya Bersama untuk Kualiti Perkhidmatan Perubatan
Kementerian Kesihatan Republik Kazakhstan
bertarikh 3 Oktober 2019
Protokol No. 74

Leukemia myeloid kronik (CML) adalah penyakit myeloproliferative klonal yang berkembang akibat transformasi malignan pada progenitor hematopoietik awal. Penanda sitogenetik CML adalah translokasi kromosom t (9; 22) yang diperoleh, yang disebut kromosom Philadelphia (Ph +). Pengenalpastian kromosom Ph` berlaku sebagai hasil pertukaran bahan genetik antara kromosom 9 dan 22 t (9; 22). Hasil daripada pemindahan bahan genetik dari kromosom 9 hingga 22, gen gabungan BCR-ABL1 terbentuk di atasnya.

Leukemia myeloid kronik (CML) menyumbang 15% daripada jumlah leukemia pada orang dewasa. Umur rata-rata pada permulaan penyakit ini adalah 67 tahun; namun, CML terdapat di semua peringkat umur (statistik SEER).

Kod ICD-10:

ICD-10
KodnyaTajuk
C 92.1Leukemia myeloid kronik, BCR-ABL1 - positif


Tarikh pengembangan / semakan protokol: 2015 (semakan 2018)

Singkatan yang digunakan dalam protokol:

ALT-alanine aminotransferase
AST-aspartate aminotransferase
alloTKM-transplantasi sumsum tulang allogenik
Bf-fasa letupan
BMO-tindak balas molekul besar
GSK-sel stem hematopoietik
GGTP-transpeptidase gamma glutamil
Makanan-unit
ITK-perencat tirosin kinase
SEKIRANYA-immunoassay enzim
KALAU T-imunofenotip
KP-protokol klinikal
CT-Imbasan CT
LDH-dehidrogenase laktat
Ml-mililiter
AKU-unit antarabangsa
Mg-miligram
ICD-klasifikasi penyakit antarabangsa
Jab-analisis darah umum
OBP-organ perut
PCT-polikimia
PCR-tindak balas rantai polimerase
PGO-tindak balas hematologi lengkap
PMO-tindak balas molekul lengkap
RCT-ujian klinikal rawak
SDH-kajian sitogenetik standard
Tkm-pemindahan sumsum tulang
UD-tahap keterangan
Imbasan ultrabunyi-prosedur ultrasound
ECG-elektrokardiogram
F-fasa pecutan
HF-fasa kronik
CML-leukemia myeloid kronik
CO-tindak balas sitogenetik
BCR / ABL-protein dengan peningkatan aktiviti tirosin kinase, produk gen BCR / ABL
EBMT-Kumpulan Eropah untuk darah dan sumsum
Eln-Pertubuhan Leukemia Eropah
ESMO-Persatuan Eropah Onkologi Perubatan
Nccn-Rangkaian Kanser Nasional AS
Ph+-sel yang mengandungi kromosom philadelphia
Ikan-hibridisasi pendarfluor


Pengguna protokol: pengamal am, ahli terapi, ahli onkologi, ahli hematologi.

Kategori Pesakit: Dewasa, Hamil.

Skala Tahap Bukti [1]:

DANMeta-analisis berkualiti tinggi, tinjauan sistematik terhadap RCT atau RCT berskala besar dengan kebarangkalian (++) kesalahan sistematik yang sangat rendah, hasilnya dapat disebarkan ke populasi yang sesuai.
PADAKajian kohort sistematik berkualiti tinggi (++) atau kajian kawalan kes atau kohort berkualiti tinggi (++) dengan risiko ralat sistematik atau RCT yang sangat rendah dengan risiko ralat sistematik (+) yang rendah, hasilnya dapat disebarkan kepada populasi yang sesuai.
DENGANKajian kohort atau kawalan kes atau kajian terkawal tanpa rawak dengan risiko bias rendah (+). Hasil yang dapat diedarkan ke populasi atau RCT yang sesuai dengan risiko bias yang sangat rendah atau rendah (++ atau +), hasilnya tidak dapat disebarkan secara langsung ke populasi yang sesuai.
DPenerangan mengenai rangkaian kes atau penyelidikan atau pendapat pakar yang tidak terkawal.
GcpAmalan klinikal terbaik.

- Panduan perubatan profesional. Piawaian rawatan

- Komunikasi dengan pesakit: soalan, ulasan, janji temu

Muat turun aplikasi untuk ANDROID

- Panduan perubatan profesional

- Komunikasi dengan pesakit: soalan, ulasan, janji temu

Muat turun aplikasi untuk ANDROID

Pengelasan

Pengelasan [2-7]
Semasa CML, 3 fasa dibezakan: fasa kronik, peralihan (fasa pecutan) dan terminal (transformasi letupan atau krisis letupan). [2-5] Kriteria fasa percepatan dan krisis letupan disajikan dalam tabel.

Fasa CML mengikut klasifikasi ELN [6]:

Fasa CMLKlasifikasi ELN
KronikTidak adanya tanda-tanda fasa pecutan dan krisis letupan
Pecutan15-29% sel letupan dalam darah periferal dan / atau sumsum tulang; jumlah letupan dan promyelosit ≥30% (semasa letupan
Krisis letupanKehadiran darah periferal atau sumsum tulang ≥30% sel letupan; kemunculan infiltrat extramedular sel letupan

Stratifikasi pesakit mengikut kumpulan risiko ELN 2017.
Kumpulan risiko CML adalah konsep yang hanya berlaku untuk fasa kronik (HF) CML. Kumpulan risiko dengan fasa ini dinilai hanya pada saat diagnosis penyakit, sebelum memulakan terapi. Ia dikira berdasarkan ciri-ciri yang signifikan secara prognostik: rendah, menengah, berisiko tinggi (UD - A).
Jadual 3.

SkalaFormula pengiraanKumpulan risikoTitik akhir
Eutos7 × bilangan basofil (%) + 4 × ukuran limpa * (cm)Rendah (Tindak balas sitogenetik lengkap
Euro0.6666 × umur (0 pada 50 tahun /) +0.0420 × saiz limpa (cm) +0.0584 × sel letupan (%) +0.0413 × bilangan eosinofil (%) +0.2039 × bilangan basofil (0- pada 3) +1.0956 × bilangan platelet (0 - pada 1500 × 109 / l) × 1000Rendah (≤ 87)
Pertengahan (781-1480)
Tinggi (≥1481)
Kelangsungan hidup
ELTS0.0025 × (umur / 10) 3 +0.0615 × dimensi limpa * (cm) +0.1052 × bilangan sel letupan (%) + 0.4104 × bilangan platelet × 109 / l / 1000-0.5Rendah (≤ 1.5680)
Pertengahan (> 1.5680, tetapi ≤ 2.2185)
Tinggi (> 2,218)
Kelangsungan hidup khusus CML

Diagnostik

KAEDAH, PENDEKATAN DAN PROSEDUR DIAGNOSTIK [8-12]

Kriteria diagnostik

Aduan dan anamnesis - ketika klon leukemia tumbuh, penindasan hematopoiesis normal, pertumbuhan hepato-dan splenomegali, gejala klinikal tidak spesifik muncul, yang terdiri daripada beberapa sindrom:

  • sindrom keracunan tumor (penurunan berat badan, berpeluh, demam rendah);
  • sindrom proliferasi tumor (sakit dan rasa berat di bahagian kiri dengan splenomegali);
  • sindrom anemia (kelemahan umum, sesak nafas, penurunan toleransi senaman, pucat kulit dan membran mukus, takikardia);
  • komplikasi trombotik hipertombositosis dan sindrom hemoragik kerana trombositopenia adalah ciri yang paling FA dan CD [8.9].

Pemeriksaan fizikal: tanda-tanda sindrom proliferatif (splenomegali), kadang-kadang hepatomegali dan kelenjar getah bening bengkak. Jika tidak, manifestasi tidak begitu spesifik dan merangkumi gejala yang berkaitan dengan anemia dan trombositosis..

Penyelidikan makmal:

  • KLA dengan bilangan sel darah putih dan bilangan platelet;
  • Ujian darah B / x (bilirubin total dan langsung, ALT, AST, LDH, asid urik, urea, kreatinin, protein total, albumin, fosfatase alkali, elektrolit, amilase, glukosa);
  • Pemeriksaan sitologi sumsum tulang (myelogram) - untuk menentukan fasa penyakit;
  • Kajian genetik:
  • Kajian sitogenetik standard sumsum tulang (pengesahan kehadiran Ph-kromosom) adalah pada permulaan penyakit dan sehingga tindak balas sitogenetik lengkap diperoleh (PCO - Ph + 0%).
  • Sekiranya kajian sitogenetik standard (SDH) tidak bermaklumat (tidak ada mitosis, kualiti bahan yang buruk), kajian sumsum tulang menggunakan pendarfluor dalam hibridisasi sity (FISH) ditunjukkan: pengesanan gen kimerik BCR-ABL1
  • Sekiranya tidak ada kromosom Ph (mencapai PCO) dan adanya tanda-tanda klinikal dan hematologi CML, pemeriksaan sumsum tulang menggunakan kaedah FISH ditunjukkan untuk mengenal pasti translokasi "cryptic" (tersembunyi) atau varian yang tidak dapat dikesan oleh SDH dan memantau tindak balas molekul besar (BMO) BCR-ABL1 atau Kajian genetik molekul darah periferal: penentuan ekspresi transkrip chimeric BCR-ABL1 p210 dengan kaedah tindak balas rantai polimerase kualitatif dan kuantitatif, jika mungkin pada permulaan penyakit.
  • Sekiranya tidak ada transkrip BCR-ABL1 p210 khas, definisi transkrip BCR-ABL1 jarang (p190, p230) dan lain-lain ditunjukkan dengan kaedah PCR kualitatif dan kuantitatif..

Penyelidikan instrumental:
  • Pemeriksaan ultrabunyi organ perut: hati, limpa, ukuran kelenjar getah bening periferal.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar sempit:
  • perundingan doktor mengenai diagnostik dan rawatan endovaskular - pemasangan kateter vena pusat dari akses periferal (PICC);
  • perundingan pakar gastroenterologi / hepatologi - untuk diagnosis dan rawatan penyakit gastrousus;
  • perundingan pakar sakit puan - kehamilan, metrorrhagia, menorrhagia, perundingan mengenai pelantikan gabungan pil perancang;
  • perundingan dermatovenerologi - sindrom kulit;
  • perundingan penyakit berjangkit - disyaki jangkitan virus;
  • perundingan pakar kardiologi - hipertensi yang tidak terkawal, kegagalan jantung kronik, irama jantung dan gangguan konduksi, angina pectoris;
  • berunding dengan ahli farmakologi klinikal - untuk pelantikan terapi rasional;
  • perundingan pakar neurologi - defisit neurologi;
  • perundingan pakar bedah saraf - kemalangan serebrovaskular akut, sindrom dislokasi;
  • perundingan pakar nefrologi (efferentologist) - kegagalan buah pinggang;
  • Perundingan ahli onkologi - disyaki tumor pepejal;
  • berunding dengan pakar otorhinolaryngologi - untuk diagnosis dan rawatan penyakit radang sinus paranasal dan telinga tengah;
  • perundingan pakar oftalmologi - gangguan penglihatan, penyakit radang mata dan pelengkap;
  • perundingan proctologist - fisur dubur, paraproctitis;
  • perundingan psikiatri - psikosis;
  • perundingan psikologi - kemurungan, anoreksia, dan lain-lain;
  • perundingan seorang resuscitator - rawatan sepsis teruk, kejutan septik, sindrom kecederaan paru akut dengan sindrom pembezaan dan keadaan terminal, pemasangan kateter vena pusat;
  • perundingan pakar rheumatologi - patologi reumatologi;
  • perundingan pergigian - sanitasi rongga mulut;
  • perundingan pakar bedah toraks - pleurisy eksudatif, pneumotoraks, zigomikosis paru;
  • perundingan ahli transfusi - untuk pemilihan media transfusi dengan ujian antiglobulin tidak langsung positif, ketidakefisienan transfusi, kehilangan darah besar akut;
  • perundingan pakar urologi - penyakit berjangkit dan radang sistem kencing, ICD, pengekalan kencing akut;
  • Perundingan TB - disyaki batuk kering;
  • perundingan pakar bedah - komplikasi pembedahan (berjangkit, buasir);
  • berunding dengan pakar bedah rahang atas - penyakit berjangkit dan radang gigi.

Kriteria diagnostik untuk diagnosis [10-12]:
  • Kehadiran kromosom Philadelphia (translokasi seimbang t (9; 22) (q34; q11) menurut kajian sitogenetik standard sumsum tulang3;
  • Kehadiran gen BCR-ABL1 dalam sumsum tulang atau sel darah periferal mengikut kaedah genetik molekul (FISH, tindak balas rantai polimerase masa nyata);
  • Sindrom Myeloproliferative - leukositosis neutrofil dengan pergeseran kiri ke letupan (sehingga 10%) dengan adanya semua bentuk peralihan (tidak ada "kegagalan leukemia"), hubungan basofilik-eosinofilik, dalam beberapa kes trombositosis, dalam myelogram - hiperselular sumsum tulang, hiperplasia eritromik, (dalam 50% pesakit pada fasa kronik awal).

Kekerapan pemeriksaan dinamik pesakit CML yang menerima ITC [10]:
Jadual 5.

KajiKekerapan pemantauan
Ujian darah klinikalSetiap 15 hari sehingga tindak balas hematologi penuh (PGO) dicapai dan disahkan, maka sekurang-kurangnya setiap 3 bulan atau mengikut keperluan
Pemeriksaan sitogenetik sumsum tulang standard (SDH - sekurang-kurangnya 20 metafasa) (jika IKAN tidak mungkin)Pada terapi ke-3, ke-6 dan ke-12; setiap 6 bulan sehingga PCO dicapai dan disahkan, - maka 1 kali dalam 12 bulan sementara PCO dikekalkan.
Sentiasa dengan kegagalan rawatan (rintangan primer atau sekunder) dan sekiranya berlaku sitopenia yang tidak dapat dijelaskan.
Dengan DHA di sel Ph + dan Ph-, pemantauan sitogenetik yang lebih kerap adalah wajar.
PCR kuantitatif masa nyata (pengukuran tahap BCR / ABL yang menunjukkan bilangan salinan gen kawalan ABL)Setiap 3 bulan sehingga BMO dicapai dan disahkan, maka setiap 6 bulan. Setelah mencapai PMO setelah 3 tahun terapi, disarankan agar kawalan dilakukan 3 bulan sekali untuk menilai kestabilan PMO sepanjang tahun.
Analisis Mutasi BCR / ABLPada masa diagnosis, analisis hanya ditunjukkan kepada pesakit FA dan CD.
Sekiranya terapi lini pertama gagal, ketika beralih ke perencat tirosin kinase (TKI) lain atau jenis terapi lain.
Kimia darahSetiap 15 hari selama 1 bulan terapi;
Sebulan sekali selama 3 bulan pertama terapi, kemudian -1 kali dalam 3 bulan hingga 12 bulan terapi. Selepas 12 bulan terapi, 6 bulan sekali.
Sekiranya penilaian ketoksikan diperlukan, pemantauan lebih kerap ditunjukkan..
ECGPada pesakit dengan faktor risiko, penyakit kardiovaskular, pemantauan disarankan setiap 15 hari selama 1 bulan terapi; selanjutnya - 1 kali dalam terapi 3-6 bulan hingga 12 bulan.
Selepas 12 bulan - 1 kali setahun.
Menurut petunjuk klinikal.
X-ray / Fluorografi dadaSetahun sekali atau mengikut petunjuk klinikal

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan dan justifikasi kajian tambahan:
Diagnosis leukemia myeloid kronik dalam kes klasik tidak sukar. Kesukaran biasanya timbul pada periode awal penyakit, ketika masih belum ada perubahan leukemia darah yang jelas dan tanda-tanda metaplasia sistemik yang jelas di organ.
Tanda patognomonik utama penyakit ini adalah pengesanan dalam kajian sitogenetik kromosom Philadelphia (t (9; 22)) dan gen chimeric BCR-ABL1.

Jadual 6.

Diagnosis pembezaan CML
Leukemia myeloid kronik (fasa kronik)HmmlCML tidak tipikalMDS / KhMPZ
Gambar UACMonositosis berterusan ≥1 × 109 / L, monosit ≥10% daripada jumlah leukosit.
Monositosis berterusan sekurang-kurangnya 3 bulan
Leukositosis dalam darah periferal kerana peningkatan jumlah neutrofil dan pendahulunya (promyelosit, myelosit, metamyelocytes), termasuk ≥10% dari leukosit)Anemia yang berkaitan dengan displasia eritroid dengan / atau displasia multilinear, ider 15% sideroblas annular,
Gambar sumsum tulangCM hiperelular dengan percambahan granulosit dan displasia granulosit, dengan / atau displasia eritroid dan megakaryocytic.Displasia eritroid dengan / atau displasia multilinear, ider 15% sideroblas annular,
Mutasi genetikTranslokasi t (9; 22).
Penyimpangan kromosom tambahan dalam sel Ph + (trisomi 8, isokromosom 17q, trisomi 19), kariotip kompleks atau anomali 3q26.2
Kerosakan genetik sitogenetik dan molekul terdapat dalam sel hematopoietikPenyusunan semula PDGFRA, PDGFRB, atau FGFR1, atau PCM1-JAK2 yang tidak terbuktiKehadiran mutasi SF3B1 atau, tidak adanya mutasi SF3B, tidak adanya sejarah terapi rangsangan sitotoksik atau koloni, yang mungkin menjadi penyebab perkembangan MDS / MPZ. Kekurangan BCR-ABL1, kekurangan penyusunan semula PDGFRA, PDGFRB, atau FGFR1; atau PCM1-JAK2; ketiadaan (3; 3) (q21; q26), inv (3) (q21q26) atau del (5q)

Rawatan (klinik pesakit luar)

TAKTIK RAWATAN PADA TAHAP LUAR [13-15,21,22]

Matlamat rawatan:
memperoleh pengampunan hematologi, mencapai tindak balas molekul awal, tindak balas sitogenetik lengkap, dan tindak balas molekul besar adalah tanda prognostik awal untuk kelangsungan hidup tanpa kemajuan jangka panjang di bawah terapi berterusan (tahap bukti A). Penindasan maksimum klon tumor Ph-positif, pencapaian jangka hayat pesakit yang setanding dengan populasi umum.
Tahap I: untuk pesakit primer - pengesanan penyakit, kemungkinan dimasukkan ke hospital di jabatan khusus.
Tahap II: untuk pesakit dengan diagnosis yang didiagnosis, terapi dengan perencat tirosin kinase dapat dilakukan secara rawat jalan, kawalan kajian sitogenetik dilakukan pada bulan ke-3, ke-6 dan ke-12 terapi, berdasarkan pesakit luar atau semasa dimasukkan ke hospital di jabatan hematologi; kemudian setiap 6 bulan sehingga PCO dicapai dan disahkan, - kemudian 1 kali dalam 12 bulan sementara PCO dikekalkan.

Rawatan bukan ubat:

  • Mod: keselamatan umum;
  • Diet: nombor jadual 15 (jumlah).

Rawatan ubat:
Rawatan sehingga diagnosis klinikal akhir dibuat:
Selama tempoh pemeriksaan, sehingga hasil kajian sitogenetik yang mengesahkan adanya kromosom Ph + dalam sel sumsum tulang, pesakit diberi terapi sitoreductive dengan ubat hidroksikarbamida untuk menurunkan kadar leukosit dan / atau platelet (UD - D). Dos ubat ditentukan dengan mengambil kira jumlah leukosit dan berat pesakit. Dengan leukositosis lebih dari 100 x 109 / l, hidroksiskarbamida diresepkan pada dos 50 μg / kg setiap hari. Di masa depan, dengan penurunan jumlah leukosit dalam darah, dos hidroksycarbamide dikurangkan: dengan leukositosis 40-100 x109 / l, 40 mg / kg diresepkan, dengan 20-40 x 109 / l - 30 mg / kg, dengan 5 - 20 x 109 / l - 20 mg / kg setiap hari.
Sekiranya terdapat tanda-tanda klinikal leukostasis dengan peredaran mikro yang terganggu (ensefalopati, penurunan penglihatan, kegagalan buah pinggang), leukoferesis ditunjukkan. Untuk mengelakkan komplikasi yang berkaitan dengan sindrom lisis tumor semasa cytoreduction, pengenalan jumlah cecair yang mencukupi (hingga 2-2,5 l / m2 permukaan badan jika tidak mengalami kegagalan jantung) dan allopurinol pada dos 300-600 mg / hari adalah wajib. (UD - D).
Setelah mengesahkan diagnosis CML, pelantikan ITC ditunjukkan..
Adalah mungkin untuk melakukan rawatan secara rawat jalan, terapi ITC boleh dimulakan dengan sejumlah leukosit (UD - A).

Prinsip pemilihan ITC
Semasa menggunakan persediaan ITK, kadar kelangsungan hidup keseluruhan bertambah baik, mencapai kualiti hidup yang baik, memulihkan pembentukan darah normal, dengan menekan klon leukemia.
Keberkesanan imatinib telah dibuktikan oleh pengalaman positif dalam ujian klinikal (IRIS, CML IV). Walau bagaimanapun, pesakit dengan CML yang tahan terhadap rawatan dengan imatinib dan ubat serupa memerlukan pemindahan awal ke terapi lain.
Harus diingat bahawa tidak ada kontraindikasi mutlak terhadap penggunaan ITC pada pesakit dengan CML. Apabila memilih ubat tertentu dalam rawatan pertama dan berikutnya, perlu mengambil kira fasa CML, penyakit bersamaan dan risiko kesan sampingan semasa terapi, serta spektrum mutasi.
Pemilihan terapi TTI lini pertama pada pesakit harus berdasarkan penilaian risiko, profil ketoksikan TTI, usia pesakit, toleransi terhadap terapi, dan kehadiran penyakit bersamaan.
Terapi ICT baris pertama dan kedua harus dipilih dengan mengambil kira keberkesanan terbesar dan risiko kesan sampingan terendah. Transplantasi sel stem hematopoietik allogeneik mesti dipertimbangkan untuk CML HF dengan risiko perkembangan yang tinggi, pada pesakit dengan terapi lini pertama yang tidak berjaya, serta pada fasa CML yang maju, tetapi dalam pengampunan hematologi. Penilaian awal terhadap tindak balas terhadap rawatan, pencegahan perkembangan rintangan dan peralihan cepat ke terapi yang paling berkesan sekiranya tidak ada tindak balas yang optimum harus berdasarkan prinsip terapi CML moden (UD - A).

Imatinib (50 mg, 100 mg, 200 mg, 400 mg tablet / kapsul).
Ejen antitumor, penghambat protein tirosin kinase (BCR-ABL1 tirosin kinase) - enzim tidak normal yang dihasilkan oleh kromosom Philadelphia dalam leukemia myelogenous kronik. Ia menghalang percambahan dan mendorong apoptosis garis sel positif BCR-ABL1, serta sel leukemia muda dengan kromosom Philadelphia positif pada leukemia myelogenous kronik (CML). Selepas pemberian oral, imatinib diserap dengan baik, ketersediaan bio adalah 98%. Dos awal adalah 400 mg / hari untuk HF, setiap hari, untuk waktu yang lama, sekali sehari; untuk FA dan CD 600 mg / hari pada orang dewasa. Ubat itu mesti diminum bersama makanan, dibasuh dengan segelas air penuh. Petunjuk untuk meningkatkan dos adalah kegagalan rawatan (hingga 600 mg / hari dalam HF dan 800 mg / hari untuk FA dan CD). Pengurangan dos harus dilakukan dengan perkembangan ketoksikan (hingga 300 mg / hari dalam HF dan 400 mg / hari untuk FA dan CD).
Kajian SPIRIT Perancis melaporkan BMO yang lebih tinggi (tindak balas molekul besar) pada pesakit yang dirawat dengan 600 mg / hari imatinib berbanding 400 mg / hari.49 Data ini menunjukkan bahawa 600 mg / hari imatinib mungkin lebih dekat dengan optimum pada dos kurang dari 400 mg dan harus digunakan sebagai pembanding dalam kajian keberkesanan prospektif [15].

Nilotinib (150 mg, 200 mg, tablet / kapsul).
Ubat antitumor, penghambat protein tirosin kinase. Nilotinib secara kuat menghalang aktiviti tirosin kinase dari onkoprotein BCR-ABL1 sel sel dan terutamanya sel leukemia positif Philadelphia kromosom (Ph-positif). Ia mempunyai kesan penghambatan yang jelas pada onkoprotein jenis liar pada BCR-ABL1, dan juga menunjukkan aktiviti terhadap 32 dan 33 bentuk mutan tahan imatin utama tirosin BCR-ABL1 kinase, kecuali mutasi T3151.
Pada baris pertama terapi, CML CF ditunjukkan untuk pesakit dengan dos awal 600 mg / hari dan untuk CML FA dalam dos 800 mg / hari. Pada baris kedua terapi, dos 800 mg / hari dalam HF dan FA ditetapkan. Tidak kira fasa, CML diambil 2 kali sehari dalam dos yang sama dengan selang 12 jam. Kemasukan disarankan pada waktu perut kosong atau tidak lebih awal dari 2 jam setelah makan, setelah mengambil nilotinib, makanan harus diambil tidak lebih awal dari 1 jam. Minum kapsul secukupnya dengan banyak air. Dengan perkembangan manifestasi toksik, dos dapat dikurangkan menjadi 400 mg sekali sehari. Dengan keberkesanan ubat yang tidak mencukupi, adalah mungkin untuk meningkatkan dos hingga 800 mg sehari untuk pesakit di HF.
Gunakan dengan berhati-hati dalam sejarah pankreatitis, diabetes mellitus, aterosklerosis vaskular, penyakit oklusi arteri periferal.

Dasatinib (20 mg, 50 mg, 70 mg, 100 mg, tablet / kapsul).
Ejen antitumor, ubat pelbagai guna, perencat protein tirosin kinase: BCR-ABL1, keluarga SRC (SRC, LCK, YES, FYN), c-KIT, EPHA2 dan PDGFR beta. Ia mengikat banyak bentuk kinase ABL, aktif dalam barisan sel leukemia, sensitif dan tahan imatinib. Dasatinib menghalang aktiviti bukan sahaja ABL tirosin kinase, c-Kit dan PDGFR kinase, tetapi juga aktiviti kira-kira 30 kinase lain yang berbeza: keluarga SRC (SRC, LCK, YES, FIN), keluarga TYR dan SER / THR (GAK, MAPK14, MAP3K, MAP3K4), DDR1, EPHA, ZAK, dan lain-lain, boleh mengikat kedua-dua penyesuaian domain ABL kinase yang aktif dan tidak aktif. Aktif terhadap bentuk mutan BCR-ABL tirosin kinase, kecuali T315I. Dosatinib yang disyorkan untuk HF adalah 100 mg / hari, dan untuk FA dan CD 140 mg / hari. Dalam kes keracunan, dos dasatinib kepada pesakit di HF dapat dikurangkan menjadi 80 mg 1 kali sehari, pesakit di FA dan CD hingga 100 mg 1 kali sehari, dengan episod ketoksikan berulang hingga 80 mg / hari. Dengan keberkesanan ubat yang tidak mencukupi, adalah mungkin untuk meningkatkan dos hingga 140 mg sekali sehari untuk pesakit di HF. Memandangkan farmakokinetik, Dasatinib dicirikan oleh pengambilan, tanpa mengira pengambilan makanan. Kemampuan Dasatinib untuk melintasi penghalang darah-otak telah ditunjukkan..
Gunakan dengan berhati-hati dalam penyakit kardiovaskular kronik, penyakit paru obstruktif kronik, asma bronkial, radang paru-paru, trauma dada, penyakit gastrointestinal kronik dengan risiko pendarahan yang tinggi.

Cadangan rawatan CML.

Fasa kronik
Baris pertama
Semua pesakit
Imatinib 4 atau Nilotinib
Menaip HLA pesakit dan penderma yang berkaitan (hanya dilakukan pada pesakit yang berisiko tinggi dan apabila kelainan kromosom tambahan yang signifikan secara klinikal dikesan pada sel Ph +)
Tentukan status mutasi pada pesakit dengan debut FA dan CD, dengan penentuan kepekaan terhadap TEC.
Jawapan kurang optimum
Terus mengambil ITK1 pada dos sebelumnya
Barisan ke-2
Ketoksikan, intoleransi terhadap ITC 1
Nilotinib atau Dasatinib
Menaip HLA pesakit dan penderma yang berkaitan
Kegagalan barisan pertama Imatinib
Nilotinib, dasatinib atau kajian klinikal, menaip HLA pesakit dan penderma yang berkaitan
Kegagalan Nilotinib di barisan pertama
Dasatinib, bozutinib, atau kajian klinikal (ponatinib, ubat lain)
HLA menaip pesakit dan penderma yang berkaitan, menyelesaikan masalah alloTGSC.
(Bozutinib, ponatinib - tidak ada pendaftaran di KZ).
Kegagalan dasatinib baris pertama
Nilotinib, bosutinib, atau kajian klinikal (ponatinib, ubat lain)
HLA menaip pesakit dan penderma yang berkaitan, menyelesaikan masalah alloTGSC
(Bozutinib, ponatinib - tidak ada pendaftaran di KZ).
Jawapan kurang optimum
Terus mengambil ITK2 pada dos sebelumnya
Menaip HLA pesakit dan penderma yang berkaitan, sekiranya kehilangan tindak balas sitogenetik, perbincangan mengenai allo-TCM
Baris ke-3Kegagalan dan / atau intoleransi terhadap ITK2
Mana-mana ITC yang ada
Penyelidikan klinikal
Omacetaxin adalah pilihan rawatan bagi pesakit dengan penyakit CML yang menuju ke tahap percepatan, dan juga rawatan pesakit dengan ketahanan dan / atau intoleransi terhadap 2 atau lebih ITC. AlloTKM untuk pesakit dengan penderma
(Omacetaxin - tidak ada pendaftaran di KZ)
Mutasi T315ITidak kira tahap penyakitnyaHydroxycarbamide, Ponatinib, atau Omacetaxin
Penyelidikan klinikal
HLA menaip pesakit dan penderma yang berkaitan, menyelesaikan masalah allo-TCM
(Ponotinib, Omacetaxin - tidak ada pendaftaran di KZ)
Fasa pecutan
Baris ke-2 yang lain
Kekurangan tindak balas
Nilotinib atau Dasatinib
Bincangkan semuaTKM
Krisis letupan
Pilihan limfoidTerapi Program Rawatan Ph + ALL
Dasatinib 140 mg / hari sebagai tahap persediaan untuk allo-HSCT
Allo-HSCT (jika fasa kronik ke-2 tercapai), diikuti dengan penerusan TEC (pilihan TEC bergantung pada rawatan sebelumnya, toleransi, analisis mutasi).
Terapi paliatif
Varian MyeloidTerapi program rawatan AML
Dasatinib 140 mg / hari sebagai tahap persediaan untuk allo-HSCT dengan kesinambungan TTI (pemilihan TTI bergantung pada rawatan sebelumnya, tolerabilitas, analisis mutasi).
Terapi paliatif

4 Pesakit yang berisiko tinggi dalam fasa kronik CML boleh menggunakan nilotinib dan dasatinib pada terapi pertama (dengan skor> 1480 untuk EURO,> 87 untuk EUTOS.

Terapi untuk kegagalan rawatan barisan pertama dan kedua:
Kemungkinan terapi untuk kegagalan rawatan pertama dan kedua, serta untuk perkembangan CML ke tahap lanjut, adalah terhad. Semasa menerima pengampunan klinikal dan hematologi, mencapai pengurangan klon tumor (tindak balas klinikal, hematologi, sitogenetik) pada baris ketiga terapi, persoalan melakukan allo-BMT harus diselesaikan dengan segera, kerana kaedah ini adalah satu-satunya dalam situasi ini yang dapat memberi peluang untuk bertahan hidup bebas penyakit jangka panjang (UD - DAN).

Pengeluaran TTI dan pengampunan tanpa rawatan.
Sebagai hasil terapi TTI, mayoritas pasien dalam fasa kronik penyakit dapat mencapai tindak balas molekul yang dalam, yang dikesan menggunakan PCR kuantitatif masa nyata. Keperluan yang paling penting untuk pembatalan TTI yang selamat adalah, selain mengesan penyakit pada fasa kronik dan ketiadaan risiko tinggi, kemampuan untuk melakukan pemantauan kualiti molekul yang berkualiti tinggi di makmal yang diperakui.
Tahap transkrip BCR-ABL1 harus dinilai sebagai peratusan pada skala antarabangsa - IS (BCR - ABL1 IS%) untuk menjamin perbandingan hasil antara makmal yang berbeza dan kualiti kajian. Semua makmal tempatan mesti menjalani prosedur standardisasi dan diselaraskan dengan makmal rujukan. [17] Tidak perlu merancang penarikan TTI, tetapi tindak balas molekul awal menjelang bulan ketiga terapi (BCR - ABL1 IS kurang dari 10%) yang meramalkan kelangsungan hidup dan kemungkinan mencapai tindak balas molekul yang mendalam sangat penting. [18] Selang untuk menilai tindak balas dapat ditingkatkan dari 3 hingga 6 bulan setelah mencapai MMR (BCR - ABL1 IS kurang dari 0.1%, menurun sebanyak 3 log) atau dikurangkan menjadi 4-6 minggu sekiranya berlaku pembatalan TEC. Pencapaian tindak balas molekul mendalam (MO4, MO4.5, MO5, iaitu penurunan transkrip oleh 4-5 logaritma) dan semasa rawatan ITC, kemungkinan pemantauan berkala adalah syarat wajib ketika merancang pembatalan ITC.

Kriteria untuk menghentikan terapi ITC (NCCN 2018) [19]:

  • Umur ≥18 tahun.
  • Fasa kronik CML. Ketiadaan sejarah fasa pecutan atau krisis ledakan CML.
  • Terapi dengan ubat ITC berdaftar sekurang-kurangnya tiga tahun terakhir.
  • Kesimpulan Terdahulu dari Transkrip Kuantitatif BCR-ABL1.
  • Tindak balas molekul stabil (MR4; BCR-ABL1 ≤0.01% IS) selama ≥2 tahun mengikut hasil yang didokumentasikan sekurang-kurangnya empat analisis yang dilakukan dengan perbezaan sekurang-kurangnya tiga bulan.
  • Keupayaan untuk memantau PCR dengan kepekaan sekurang-kurangnya MR4.5 (BCR-ABL1 ≤ 0,0032% IS) dan kemampuan memperoleh hasil tidak lebih dari 2 minggu.
  • Setelah penamatan terapi TTI untuk pesakit yang tinggal dalam Respons Molekul Besar (BMO) (MR3, BCR-ABL1 ≤0.1% IS), kawalan molekul bulanan disyorkan untuk satu tahun, kemudian setiap 6 minggu untuk tahun kedua, dan kemudian setiap 12 minggu (untuk jangka masa tidak terhad).
  • Pesakit yang meneruskan terapi TTI setelah kehilangan BMO disarankan untuk segera memulai TTI dalam masa 4 minggu, setelah kehilangan BMO, dengan kawalan molekul setiap 4 minggu sehingga pemulihan BMO, dan kemudian setiap 12 minggu untuk jangka waktu yang tidak ditentukan. Pada individu yang belum mencapai BMO setelah tiga bulan rawatan baru dengan TTI, perlu menganalisis status mutasi BCR-ABL1 dan melakukan pemantauan molekul setiap bulan selama enam bulan lagi.

Kriteria untuk menghentikan terapi ITC (ESMO, 2017) [20]:
  • fasa kronik CML;
  • kumpulan berisiko rendah pada skala prognostik Socal;
  • tindak balas optimum terhadap terapi TTI;
  • penemuan sebelumnya mengenai transkrip kuantitatif BCR-ABL1;
  • terapi dengan ITC oleh ubat ITC berdaftar selama ≥5 tahun kebelakangan;
  • tindak balas molekul lengkap ≤ MR 4.5;
  • jangka masa tindak balas molekul penuh ≤ MR 4.0 ≥ 2 tahun;
  • Kepekaan PCR: ≤ MR 4.5;
  • kekerapan pemantauan: 1 kali sebulan × 6 kali, 1 kali dalam 6 minggu × 6 kali, 1 kali dalam 3 bulan.

PILIHAN RAWATAN BERDASARKAN PROFIL MUTASI BCR-ABL1 GENE
Jadual 8.

MutasiCadangan rawatan
Y253H, E255K / V atau F359V / C / IDasatinib
F317L / V / I / C, T315A atau V299LNilotinib
E255K / V, F317L / V / I / C, F359V / C / I, T315A atau Y253HBozutinib
T315IPonatinib, Omacetaxin, BMT allogenik, atau percubaan klinikal

Untuk menilai keberkesanan terapi, perlu dilakukan pemantauan tepat pada masanya penunjuk genetik hematologi, sitogenetik dan molekul (tab. 5)
Apabila mutasi T315I dikesan, penghentian terapi TTI ditunjukkan; penaipan HLA dan allo-TKM disyorkan di hadapan penderma. Sekiranya tidak mungkin, hidroksiurea, kursus cytarabine dosis kecil, kursus polychemotherapy, terapi interferon harus dimulakan dengan ponatinib atau omacetaxin jika mungkin. Ubat ini, yang menunjukkan kemungkinan memperoleh remisi sitogenetik dan molekul pada pesakit dengan CML dengan mutasi T315I, baru-baru ini diluluskan untuk digunakan di AS oleh ponatinib [21], tetapi ubat ini tidak tersedia di Kazakhstan (tanpa pendaftaran).
Bergantung pada tahap penekanan klon tumor, pelbagai varian tindak balas dibezakan (tahap bukti A) [20]. Kesan terapi lini pertama boleh dianggap sebagai tindak balas, amaran dan kegagalan yang optimum (UD - A).

Pilihan tindak balas rawatan untuk leukemia myelogenous kronik.
Jadual 9.

Kemungkinan jawapanDefinisi
Hematologi
Penuhsel darah putih
Sitogenetik
Penuh *
Separa **
Kecil
Minimum
Kekurangan tindak balas
Ph-kromosom dalam metafasa tidak ditentukan
Kromosom ph dalam metafasa 1–35%
Kromosom Ph dalam metafasa 36–65%
Kromosom Ph dalam metafasa 66-95%
Kromosom Ph dalam metafasa> 95%
Molekul ***
Besar (MO3.0)Nisbah BCR-ABL1 / ABL ≤ 0.1 dan> 0.01% IS
DalamMO4.0

MO5.0
Nisbah BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,01 dan> 0,0032% IS
atau tahap BCR-ABL1 yang tidak dapat dikesan dengan jumlah ABL ≥
1. 104 (10,000)

Nisbah BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,0032 dan> 0,001% IS atau tidak dapat dikesan
Tahap BCR-ABL1 dengan jumlah ABL ≥ 3.2. 104 (32,000)

Nisbah BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,001% IS atau tidak dapat dikesan
BCR-ABL1 dengan jumlah ABL ≥ 1. 105 (100,000)

MO 4MO 4.5MO 5
Jumlah minimum transkrip gen rujukan tanpa mengira sama ada BCR-ABL1 dikesan atau tidak 1

aras BCR-ABL1 untuk sampel positif 2
10 000 ABL132 000 ABL1100,000 ABL124,00077,000240,000 ≤
≤ 0.01%
≤0.0032%

1 Bilangan transkrip gen rujukan dalam jumlah cDNA yang sama yang diuji untuk BCR / ABL1. Kuantiti minimum dalam setiap salinan mestilah 10,000 ABL1 atau 24,000 GUSB
2 Salinan gen rujukan minimum dalam baris di atas berpuas hati

Cadangan untuk menilai tindak balas pada fasa kronik CML, bergantung pada tempoh dan sifat tindak balas terhadap rawatan TTI sebelumnya pada baris pertama [21].
Jadual 11.

Diagnosis awal sebelum memulakan
terapi-Risiko tinggi ketara
keabnormalan sel Ph+-3 bulan.PGO
Ph + ≤ 35% (CEC)
BCR-ABL1Ph + 36–65% (MCO)Tiada PGO
Faktor risiko kegagalan:
Ph +> 65% (kurang daripada MCO) dan BCR-ABL1 ≥ 10% *6 bulan.Ph + 0% (PTsO)
BCR-ABL1Ph + 1–35% (CZO)
BCR-ABL1 1-10%Ph +> 35% (kurang daripada CEC)
BCR-ABL1 ≥ 10%12 bulan.Ph + 0% (PTsO)
BCR-ABL1 ≤ 0.1% (BMO)Ph + 0% (PTsO)
BCR-ABL1 0.1-1.0%Ph +> 0% (kurang daripada PCO)
BCR-ABL1 ≥ 1%Pada bila-bila masa berikutnyaBCR-ABL1 ≤ 0.1% (BMO)DHA dalam sel Ph– (–7 atau 7q–)Kehilangan PGO, kehilangan VEC, kehilangan BMO **
Mutasi BCR-ABL1
DHA dalam sel Ph+

DHA - kelainan kromosom tambahan; ICO - tindak balas sitogenetik kecil; ChTSO - tindak balas sitogenetik separa.
* Apabila hanya analisis molekul dilakukan, pengujian berulang dianjurkan selama 1-2 bulan. untuk mengesahkan hasilnya.
** Disahkan kehilangan BMO (tahap BCR-ABL1> 0.1% dalam dua atau lebih analisis berturut-turut, salah satunya BCR-ABL1> 1%).

Kesan terapi lini pertama boleh dianggap optimum, kegagalan terapi, pencegahan (UD-A) [20].

Respons yang optimum menunjukkan prognosis yang baik, jangkaan kelangsungan hidup bebas penyakit yang tinggi dan kemampuan untuk mencapai tindak balas yang lebih dalam sehingga pemulihan. Dengan tindak balas yang optimum, rawatan dengan persiapan ITC yang sama diteruskan..
Amaran tersebut menunjukkan perlunya pemantauan yang teliti dan kesediaan untuk mengubah terapi, dengan mempertimbangkan tanda-tanda biologi kursus yang lebih agresif, dengan analisis hasil status mutasi.
Kegagalan terapi berfungsi sebagai petunjuk untuk perubahan ubat ke barisan seterusnya ubat ITC. Kehilangan remisi yang telah dicapai sebelumnya, mutasi baru, dan kemunculan DCA dalam sel Ph-positif semasa terapi TTI juga menunjukkan kegagalan rawatan. Semasa memastikan kegagalan terapi, diperlukan pengesahan komitmen pesakit terhadapnya dan kemungkinan interaksi ubat; analisis mutasi BCR-ABL1 disarankan.

Senarai ubat penting (mempunyai kemungkinan 100% penggunaan):
Jadual 12

Kumpulan farmakoterapeutikDadah INNKaedah permohonanTahap bukti
Ubat antineoplastik dan imunosupresif
ImatinibDalamA
NilotinibDalamA
DasatinibDalamA
HydroxyureaDalamPADA
Kumpulan farmakoterapeutikDadah INNKaedah permohonanTahap bukti
Ubat yang mengurangkan kesan toksik ubat antitumorAllopurinolDalam-
Ejen antibakteriaOfloxacinPentadbiran intravenaDENGAN
MetronidazolPentadbiran intravena
Dalam
DAN
LevofloxacinPentadbiran intravena
Dalam
-
CiprofloxacinPentadbiran intravena
Dalam
DENGAN
Sulfametoksazol
/ trimetoprim
Pentadbiran intravena
Dalam
DAN
Ubat antikulatVoriconazolePentadbiran intravena
Dalam
PADA
ItraconazoleDalamPADA
FluconazolePentadbiran intravena
Dalam
DENGAN
PosaconazoleDalamPADA
Ubat antivirusAcyclovirPentadbiran intravena
Dalam
DAN
Ubat-ubatan yang mempengaruhi sistem pembekuan darahNadroparinPentadbiran subkutanDENGAN
EnoxaparinPentadbiran subkutanDENGAN
Ubat-ubatan lainBupivacaine, lidocaine, procaineAplikasi topikalD
OmeprazolePentadbiran intravena
Dalam
DAN
FamotidinePentadbiran intravenaDAN
Amlodipine
DalamPADA
Captopril
DalamPADA
Lisinopril
DalamPADA
Laktulosa
DalamPADA
Spironolakton
DalamPADA
Povidone - IodinAplikasi luar-
Tobramycin
Pentadbiran intravena-
Torasemide
Dalam-
Asid folik
Dalam-
Furosemide
Pentadbiran intravena
Dalam
DAN
KlorheksidinAplikasi luar-

Campur tangan pembedahan: tidak.

Pengenalan lebih lanjut: prospek rawatan CML tampaknya merupakan peralihan dari pengambilan ITC seumur hidup ke kemungkinan menghentikan terapi di bawah pengawasan dinamis. Dalam hal ini, salah satu tujuan terapi CML dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan tindak balas molekul mendalam (M04 dan M04.5). Strategi ini betul, memandangkan jangkaan jangka panjang pesakit CML dan ubat-ubatan selama bertahun-tahun.

Petunjuk keberkesanan rawatan: lihat tab. 8.9.

Rawatan (hospital)

TAKTIK RAWATAN STATIONARY [21,22,24,25]

Rawatan bukan ubat:

  • Mod: Umum.
  • Diet: nombor jadual 15 (jumlah).

Rawatan ubat:
Rawatan sehingga diagnosis klinikal akhir dibuat:
Selama tempoh pemeriksaan, sehingga hasil kajian sitogenetik yang mengesahkan adanya kromosom Ph + dalam sel sumsum tulang, pesakit diberi terapi sitoreductive dengan ubat hidroksikarbamida untuk menurunkan kadar leukosit dan / atau platelet (UD - D). Dos ubat ditentukan dengan mengambil kira jumlah leukosit dan berat pesakit. Dengan leukositosis lebih dari 100 x 109 / l, hidroksiskarbamida diresepkan pada dos 50 μg / kg setiap hari. Di masa depan, dengan penurunan jumlah leukosit dalam darah, dos hidroksycarbamide dikurangkan: dengan leukositosis 40-100 x109 / l, 40 mg / kg diresepkan, dengan 20-40 x 109 / l - 30 mg / kg, dengan 5 - 20 x 109 / l - 20 mg / kg setiap hari.
Sekiranya terdapat tanda-tanda klinikal leukostasis dengan peredaran mikro yang terganggu (ensefalopati, penurunan penglihatan, kegagalan buah pinggang), leukoferesis ditunjukkan. Untuk mengelakkan komplikasi yang berkaitan dengan sindrom lisis tumor semasa cytoreduction, pengenalan jumlah cecair yang mencukupi (hingga 2-2,5 l / m2 permukaan badan jika tidak mengalami kegagalan jantung) dan allopurinol pada dos 300-600 mg / hari adalah wajib. (UD - D).
Setelah mengesahkan diagnosis CML, pelantikan ITC ditunjukkan..
Adalah mungkin untuk melakukan rawatan secara rawat jalan, terapi ITC boleh dimulakan dengan sejumlah leukosit (UD - A).

Cadangan rawatan CML

Fasa kronik
Baris pertama
Semua pesakit
Imatinib 4 atau Nilotinib
Menaip HLA pesakit dan penderma yang berkaitan (hanya dilakukan pada pesakit yang berisiko tinggi dan apabila kelainan kromosom tambahan yang signifikan secara klinikal dikesan pada sel Ph +)
Tentukan status mutasi pada pesakit dengan debut FA dan CD, dengan penentuan kepekaan terhadap TEC.
Jawapan kurang optimum
Terus mengambil ITK1 pada dos sebelumnya
Barisan ke-2
Ketoksikan, intoleransi terhadap ITC 1
Nilotinib atau Dasatinib
Menaip HLA pesakit dan penderma yang berkaitan
Kegagalan barisan pertama Imatinib
Nilotinib, dasatinib atau kajian klinikal, menaip HLA pesakit dan penderma yang berkaitan
Kegagalan Nilotinib di barisan pertama
Dasatinib, bozutinib, atau kajian klinikal (ponatinib, ubat lain)
HLA menaip pesakit dan penderma yang berkaitan, menyelesaikan masalah alloTGSC.
(Bozutinib, ponatinib - tidak ada pendaftaran di KZ).
Kegagalan dasatinib baris pertama
Nilotinib, bosutinib, atau kajian klinikal (ponatinib, ubat lain)
HLA menaip pesakit dan penderma yang berkaitan, menyelesaikan masalah alloTGSC.
Jawapan kurang optimum
Terus mengambil ITK2 pada dos sebelumnya
Menaip HLA pesakit dan penderma yang berkaitan, sekiranya kehilangan tindak balas sitogenetik, perbincangan mengenai allo-TCM
Baris ke-3Kegagalan dan / atau intoleransi terhadap ITK2
Mana-mana ITC yang ada
Penyelidikan klinikal
Omacetaxin adalah pilihan rawatan bagi pesakit dengan penyakit CML yang menuju ke tahap percepatan, dan juga rawatan pesakit dengan ketahanan dan / atau intoleransi terhadap 2 atau lebih ITC. AlloTKM untuk pesakit dengan penderma.
Mutasi T315ITidak kira tahap penyakitnyaHydroxycarbamide, Ponatinib, atau Omacetaxin
Penyelidikan klinikal
HLA menaip pesakit dan penderma yang berkaitan, menyelesaikan masalah allo-TCM.
Fasa pecutan
Baris ke-2 yang lain
Kekurangan tindak balas
Nilotinib atau Dasatinib
Bincangkan semuaTKM
Krisis letupan
Pilihan limfoidTerapi Program Rawatan Ph + ALL
Dasatinib 140 mg / hari sebagai tahap persediaan untuk allo-HSCT
Allo-HSCT (jika fasa kronik ke-2 tercapai), diikuti dengan penerusan TEC (pilihan TEC bergantung pada rawatan sebelumnya, toleransi, analisis mutasi).
Terapi paliatif.
Varian MyeloidTerapi program rawatan AML
Dasatinib 140 mg / hari sebagai tahap persediaan untuk allo-HSCT dengan kesinambungan TTI (pemilihan TTI bergantung pada rawatan sebelumnya, tolerabilitas, analisis mutasi).
Terapi paliatif.
MutasiCadangan rawatan
Y253H, E255K / V atau F359V / C / IDasatinib
F317L / V / I / C, T315A atau V299LNilotinib
E255K / V, F317L / V / I / C, F359V / C / I, T315A atau Y253HBozutinib
T315IPonatinib, Omacetaxin, BMT allogenik, atau percubaan klinikal

Untuk menilai keberkesanan terapi, perlu dilakukan pemantauan tepat pada masanya penunjuk genetik hematologi, sitogenetik dan molekul (tab. 5)
Apabila mutasi T315I dikesan, penghentian terapi TTI ditunjukkan; penaipan HLA dan allo-TKM disyorkan di hadapan penderma. Sekiranya tidak mungkin, hidroksiurea, kursus cytarabine dosis kecil, kursus polychemotherapy, terapi interferon harus dimulakan dengan ponatinib atau omecetaxin jika mungkin [21].
Bergantung pada tahap penekanan klon tumor, pelbagai pilihan tindak balas (UD - A) dibezakan [22]. Kesan terapi lini pertama boleh dianggap sebagai tindak balas, amaran dan kegagalan yang optimum (UD - A).

Senarai ubat penting (mempunyai kemungkinan 100% penggunaan):
Jadual 12.

Kumpulan farmakoterapeutikDadah INNKaedah permohonanTahap bukti
Ubat antineoplastik dan imunosupresif
ImatinibDalamA
NilotinibDalamA
DasatinibDalamA
HydroxyureaDalamPADA
Kumpulan farmakoterapeutikDadah INNKaedah permohonanTahap bukti
Ubat yang mengurangkan kesan toksik ubat antitumorAllopurinolDalam-
Ejen antibakteriaOfloxacinPentadbiran intravenaDENGAN
MetronidazolPentadbiran intravena
Dalam
DAN
LevofloxacinPentadbiran intravena
Dalam
-
CiprofloxacinPentadbiran intravena
Dalam
DENGAN
Sulfametoksazol
/ trimetoprim
Pentadbiran intravena
Dalam
DAN
Ubat antikulatVoriconazolePentadbiran intravena
Dalam
PADA
ItraconazoleDalamPADA
FluconazolePentadbiran intravena
Dalam
DENGAN
PosaconazoleDalamPADA
Ubat antivirusAcyclovirPentadbiran intravena
Dalam
DAN
Ubat-ubatan yang mempengaruhi sistem pembekuan darahNadroparinPentadbiran subkutanDENGAN
EnoxaparinPentadbiran subkutanDENGAN
Ubat-ubatan lainBupivacaine, lidocaine, procaineAplikasi topikalD
OmeprazolePentadbiran intravena
Dalam
DAN
FamotidinePentadbiran intravenaDAN
Amlodipine
DalamPADA
Captopril
DalamPADA
Lisinopril
DalamPADA
Laktulosa
DalamPADA
Spironolakton
DalamPADA
Povidone - IodinAplikasi luar-
Tobramycin
Pentadbiran intravena-
Torasemide
Dalam-
Asid folik
Dalam-
Furosemide
Pentadbiran intravena
Dalam
DAN
KlorheksidinAplikasi luar-

Pemindahan sel stem hematopoietik allogenik.
Dalam CML HF sebelum terapi TTI, persoalan menaip HLA disarankan pada pesakit dari kumpulan pencegahan dengan risiko perkembangan penyakit yang tinggi (pengesanan DCA yang signifikan secara klinikal dalam sel Ph-positif), dengan syarat terdapat risiko komplikasi transplantasi yang rendah dan adanya penderma yang berkaitan. Petunjuk untuk melakukan allo-TCM pada pesakit dengan CML CF adalah kegagalan terapi dengan ITC2, pengesanan mutasi T315I (tahap bukti A) [21].
Pesakit di CML CK disyorkan untuk melakukan allo-TCM dari penderma yang berkaitan atau tidak berkaitan dengan segera setelah mencapai ChF kedua dengan latar belakang penggunaan ITC dan / atau kombinasi ITC dengan kemoterapi [24]. Allogeneic BMT adalah pilihan rawatan lini pertama yang sesuai untuk sebilangan kecil pesakit dengan diagnosis CD CML. Pada pesakit dengan penyakit yang berkembang menjadi CML CD dengan rawatan TTI sebelumnya, rawatan dengan TTI alternatif (tidak pernah diterima sebelumnya) akan berguna sebagai penghubung ke TGM allogenik.

Taktik AlloTKM untuk CML.
Jadual 14.

Fasa CMLKeadaan klinikalBarisan ITKHLA- menaip pendermaAlloTKM
Fasa kronikKegagalan ITK-1 Immatinib, berisiko tinggiBaris kedua ITCYaTidak
Kegagalan rawatan dengan nilotinib atau dasatinibBaris kedua ITCYaYa
Kegagalan 2 barisan ITKITK baris ketigaYaYa
Mutasi T315IPonatinib atau OmacetaxinYaYa
Fasa pecutanITK1ITC barisan kedua ± kemoterapiYaYa
TEC 1, tanpa mencapai tindak balas yang optimumITC barisan kedua ± kemoterapiYaYa
Dedikasi ITCITC barisan kedua ± kemoterapiYaYa
Krisis letupanITK1 atau dedikasiInduksi HT + ITCYaYa

Ciri rawatan pada wanita hamil.
Matlamat utama adalah untuk mencegah perkembangan penyakit pada ibu sambil meminimumkan kesan terapi pada janin.
Mengingat bahawa sebelum minggu ke-15 kehamilan, risiko anomali intrauterin berlaku dengan penggunaan ITC berlaku, hingga saat ini pemerhatian tanpa terapi diberikan. Penggunaan ITC harus dikecualikan pada trimester pertama dalam tempoh organogenesis kerana risiko teratogenik. Dalam kes ini, konsepsi dengan latar belakang pengambilan ITK dan pembatalan awal ITC adalah mungkin setelah pengesahan kehamilan. Selepas 15 minggu Organogenesis kehamilan pada dasarnya selesai, penghalang plasenta menghadkan kesan ubat pada janin. Dengan peningkatan pesat dalam tahap BCR-ABL1, kemungkinan memulakan terapi harus dibincangkan..
Perancangan kehamilan untuk wanita dengan CML ChF disarankan setelah terapi berlangsung selama 3 tahun atau lebih dengan pengampunan klinikal dan hematologi lengkap dan pengesahan MO dalam yang stabil (MO4 - MO4.5) untuk pemerhatian sekurang-kurangnya 2 tahun.
Pada wanita dengan CML FA pada permulaan penyakit, pengampunan klinikal dan hematologi lengkap dan MO dalam yang stabil selama 3 tahun atau lebih semasa terapi, perancangan kehamilan dapat dilakukan dengan berhati-hati, kerana tidak ada data mengenai gangguan terapi TTI dan pemantauan yang selamat tanpa rawatan untuk CML FA ; Pendekatan ini kontroversial. Dalam krisis letupan (CD) CML, perancangan kehamilan tidak praktikal, memandangkan jangkaan kadar kelangsungan hidup yang rendah, perlunya kursus kemoterapi dalam kombinasi dengan ITC atau pemindahan sel induk hematopoietik allogenik setelah mencapai pengampunan penyakit.
CK CK yang didiagnosis pada awal kehamilan dianggap sebagai petunjuk untuk menghentikan kehamilan, pada akhir kehamilan ia adalah petunjuk untuk kelahiran awal dan segera memulakan terapi.
Sebelum menerima MO dalam yang stabil, kontrasepsi disyorkan untuk semua pesakit yang menerima TTI..
Kurangnya pendedahan kepada ITS semasa organogenesis pada trimester pertama adalah faktor terpenting dalam hasil kehamilan yang baik.
Selepas 15 minggu kehamilan, pada saat penghalang plasenta telah terbentuk, yang menyekat penembusan ubat ke janin, penyambungan terapi TTI dianjurkan dengan jisim tumor yang besar untuk mencegah perkembangan penyakit ini.
Tahap BCR / ABL1> 1% (kehilangan MO2) dianggap sebagai petunjuk optimum untuk penyambungan semula pengambilan TTC untuk kepentingan ibu, kerana dengan jumlah tumor yang serupa dengan kehilangan tindak balas sitogenetik lengkap, risiko terjadinya kambuh hematologi dan munculnya klon tahan meningkat. Kehilangan remisi hematologi semasa kehamilan adalah petunjuk untuk rawatan ITC.

Algoritma tindakan berikut disyorkan bergantung pada usia kehamilan
Saya trimester - sehingga 15 minggu. Trimester II:

  • diagnosis kehamilan awal - jalur ujian (tahap gonadotropin korionik dalam air kencing) dan penghapusan TEC sebaik sahaja pengesahan kehamilan;
  • pengesahan kehamilan oleh ultrasound dan pakar sakit puan;
  • penilaian keputusan ujian darah umum 1 kali dalam 4 minggu;
  • sambil mengekalkan tindak balas hematologi - pemerhatian tanpa terapi TTI;
  • sekiranya kehilangan tindak balas hematologi - terapi IFN-α;
  • penilaian wajib tahap BCR-ABL1 dengan tindak balas rantai polimerase kuantitatif (PCR) untuk mendapatkan hasil pada usia kehamilan 14-15 minggu. untuk membuat keputusan mengenai taktik tingkah laku pada trimester II - III.

Trimester II selepas minggu ke-15 - trimester III sebelum melahirkan:
  • penilaian keputusan ujian darah umum 1 kali dalam 4 minggu;
  • penilaian tahap BCR-ABL1 dengan PCR kuantitatif sekali setiap 4-6 minggu. apabila diperhatikan tanpa terapi;
  • dibenarkan untuk meneruskan pemerhatian tanpa terapi sambil mengekalkan tindak balas hematologi lengkap dan MO2 (BCR-ABL1
  • pertimbangkan untuk memulakan semula imatinib pada dos 400 mg / hari selepas minggu ke-15 kehamilan:
  • sekiranya tiada atau hilangnya tindak balas hematologi yang lengkap;
  • setelah mengesahkan kehilangan MO2 (BCR / ABL1> 1%);
  • dengan ketahanan imatinib, pertimbangkan untuk mengambil nilotinib pada dos 400 mg / hari selepas minggu ke-15 kehamilan;
  • jika terapi dengan imatinib atau nilotinib tidak mungkin, pertimbangkan terapi IFN-α;
  • selepas permulaan terapi dengan tahap imatinib, nilotinib, atau IFN-α, BCR-ABL1 kawalan 1 kali dalam 3 bulan;
  • dasatinib pada tahap kehamilan tidak ditunjukkan;
  • pelantikan ITC lain (bozutinib, ponatinib) tidak dipertimbangkan, kerana tidak ada data klinikal mengenai penggunaannya yang selamat semasa kehamilan;
  • Pemerhatian dan penilaian pakar sakit puan terhadap perkembangan janin berdasarkan hasil pemeriksaan obstetrik-ginekologi adalah disyorkan.

Keberkesanan terapi IFN-α adalah terhad dengan ketiadaan MO2 (BCR-ABL1> 1%), dan ketiadaan tindak balas hematologi. Dalam kes-kes ini, memandangkan risiko perkembangan penyakit yang ketara, lebih baik menggunakan ITC selepas minggu ke-15 kehamilan untuk kepentingan ibu.

Terapi IFN-α dalam dos 3-6 IU setiap hari atau setiap hari dalam mod tetap boleh digunakan:

  • dengan tidak adanya pengampunan hematologi pada trimester pertama kehamilan untuk menghalang pertumbuhan tahap leukosit sebelum beralih ke terapi yang lebih berkesan (TEC) pada trimester kedua - ketiga;
  • pada usia kehamilan pada pesakit tanpa MO mendalam (BCR-ABL1> 0,01%) atau pada pesakit dengan risiko kehilangan MO2 yang tinggi tanpa terapi (tempoh rawatan TTI

Penyakit yang mendasari bukanlah petunjuk untuk melahirkan secara pembedahan.
Penyambungan semula terapi CTI setelah melahirkan dengan ketiadaan BMO dianjurkan tanpa penangguhan, dalam 1 minggu. Pada masa ini, penyusuan susu ibu dalam rawatan TKI tidak digalakkan. Anomali kongenital yang berkaitan dengan pengambilan ITC pada anak yang dilahirkan oleh lelaki dengan CML semasa terapi belum dijelaskan. Oleh itu, pada lelaki dengan CML, tidak ada kontraindikasi terhadap konsepsi semasa mengambil ITC. [25].

Sokongan Transfusi.
Petunjuk untuk terapi transfusi ditentukan terutamanya oleh manifestasi klinikal secara berasingan untuk setiap pesakit, dengan mempertimbangkan usia, penyakit bersamaan, toleransi terhadap kemoterapi dan perkembangan komplikasi pada peringkat rawatan sebelumnya.
Petunjuk makmal untuk menentukan indikasi adalah kepentingan sekunder, terutamanya untuk menilai keperluan pemindahan profilaksis kepekatan platelet.
Petunjuk untuk transfusi juga bergantung pada waktu setelah menjalani kemoterapi - mempertimbangkan jangkaan penurunan dalam beberapa hari ke depan (dalam fasa krisis letupan).

Jisim / penggantungan eritrosit (UD - D):

  • Tahap hemoglobin tidak perlu ditingkatkan selagi rizab normal dan mekanisme pampasan mencukupi untuk memenuhi keperluan oksigen tisu;
  • Hanya ada satu petunjuk untuk transfusi media yang mengandungi eritrosit pada anemia kronik - anemia simtomatik (dimanifestasikan oleh takikardia, dispnea, angina pectoris, sinkop, depresi de novo atau peningkatan ST);
  • Tahap hemoglobin kurang dari 30 g / l adalah petunjuk mutlak untuk pemindahan sel darah merah;
  • Sekiranya tiada penyakit dekompensasi sistem kardiovaskular dan paru-paru, petunjuk untuk transfusi profilaksis sel darah merah pada anemia kronik mungkin tahap hemoglobin:
Jadual 15.

Umur (tahun)Tahap pencetus Hb (g / l)
35-45
25-5040-50
50-7055
> 7060

Kepekatan Platelet (UD - D):

  • Dengan penurunan jumlah platelet kurang dari 10 x 109 / L atau munculnya ruam hemoragik pada kulit (petechiae, lebam), pemindahan profilaksis platelet apheresis dilakukan;
  • Transfusi profilaksis platelet apheresis pada pesakit demam, pesakit yang merancang intervensi invasif dapat dilakukan pada tahap yang lebih tinggi - 20 x 109 / l;
  • Sekiranya terdapat sindrom hemoragik jenis bintik-bintik (hidung, pendarahan gingiva, meno-, metrorrhagia, pendarahan lokasi lain), pemindahan platelet pekat dilakukan untuk tujuan terapeutik.

Plasma yang baru dibekukan (UD - D):
  • Transfusi FFP dilakukan pada pesakit dengan pendarahan atau sebelum prosedur invasif.
Pesakit dengan INR ≥2.0 (dengan campur tangan bedah saraf ≥1.5) dianggap sebagai calon transfusi FFP ketika merancang prosedur invasif.

Intervensi bedah: dengan perkembangan komplikasi berjangkit, pesakit juga dapat menjalani intervensi yang bertujuan untuk menguras / menghilangkan fokus berjangkit.

Penjagaan lanjut lihat tahap Ambulatori.

Petunjuk keberkesanan rawatan: lihat Tahap pesakit luar.

Kemasukan ke hospital

INDIKASI UNTUK HOSPITALISASI DENGAN INDIKASI JENIS HOSPITALISASI

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital yang dirancang:

Adalah Penting Untuk Menyedari Dystonia

  • Iskemia
    Pil migrain. Senarai ubat sakit kepala yang berkesan dan murah
    Cara menurunkan tekanan di rumah dengan cepat. Pertolongan Cemas Tekanan TinggiSakit mata semasa berkelip atau menekan - kemungkinan penyebab, pencegahan dan bantuanSakit mata semasa menggerakkan bola mata - sebab dan rawatanMengapa kepala sakit di dahi dan menekan mataSakit kepalaDalam artikel itu, kita membincangkan pil untuk migrain.
  • Leukemia
    Mengapa kaki sakit kerana diabetes?
    Dalam artikel ini anda akan belajar:Diabetes mellitus (DM) dan komplikasinya kini menjadi penyebab serius kematian dan kecacatan pada orang di seluruh dunia. Menurut Pertubuhan Kesihatan Sedunia, hari ini 422 juta orang di dunia menderita diabetes, dan pada tahun 2030 diabetes akan menjadi penyebab kematian ke-7 yang paling biasa..

Tentang Kami

Koagulogram adalah sekumpulan jumlah darah yang menunjukkan proses pembekuan. Oleh kerana pembekuan mempunyai fungsi pelindung, yakni memberikan hemostasis normal, analisis mempunyai nama kedua - hemostasiogram, hemostasis pembekuan.